Voila je suis tombé sur ce forum un peu par hasard, et surprise j'ai trouvé des conseils fort intéressant et surtout tres pratique .
J'en profite donc pour vous mettre une des démarche de ma prochaine MESP, pour avoir sois des corrections sois des conseils !
Au niveau des diag infirmier ce n'est pas complet ( d'ailleurs si vous avez des idées :p ) mais promis je mi pencherais prochainement !
voili voilou bonne lecture et d'avance merci !
Démarche de soins Mr B.
Date, motif et mode d’hospitalisation, provenance :
Rentré le 15 septembre, au centre médical *******,en rééducation Ortho service ********. En provenance du CHU ou il à été hospitalisé, puis opéré le 28/08 suite à une chute d’escalade dans le cadre de son travail .
Présentation de la personne :
Mr B. mesure m et pèse kg , il a les cheveux brun . C’est un homme souriant et jovial, qui aime discuter et plaisanter . Mr B. CRS en haute montagne,est marié. Il à trois enfants et habite une maison avec escalier (*******)
Il à beaucoup de visite de la part de sa femme, ces enfants ainsi que ces collègues de travail.
Situation sociale :
Antécédent :
Médicaux : rien
Chirurgicaux : Appendicectomie
Fracture du col fémoral en 2000
Allergies : Aucune
Histoire de la maladie :
Le 28/08/2009, Chute d’une dizaine de mètre pendant un entraînement en montagne dans le cadre de son travail.
Aussitôt il est transférée en hélicoptère au CHU de ******
Le diagnostic médical est un polytraumatisme, sans trauma crânien ni perte de connaissance .
Bilan Lésionnel :
- Fracture du sacrum ( alitement strict fois 3 mois )
- Fracture ouverte stade 5 du calcanéum droit ( arthrodèse calcanéum + astragale soudé par 2 broches + Plâtre fois 3 mois )
- Fracture poignet gauche avec fracture styloïde radiale articulaire haubanage de la styloïde cubital + tête cubital : Plâtre brachio ante brachiale )
Transfert 15/09/2009 en Rééducation.
Etat du patient à l’admission :
Mr B. est rentré le 15 septembre, suite à un premier entretient il s’avère qu’il est peu algique EVA à 4 sur 10 .
Suite à son arrivé des radio de contrôles sont prescrite ( sacrum, poignet gauche, cheville droite)
Au niveau de son hygiène Mr.B est autonome pour tout ce qu’il lui est autorisé de faire, il à besoins d’aide pour son dos, ces jambes et son bras valide. Il fait sa toilette au lit, sauf le mercredi ou il est autorisé à prendre une douche allongé sur le chariot douche ( ceci en vue de limité au plus le nombres de transfert au cause de la fracture du sacrum )
Mr B. na pas de régime particulier et il mange seul en chambre au vue de sa fracture du poignet gauche il faut lui couper la viande et lui ouvrir yaourt, sucre sauce salade … etc
Mr B. gère tous seul bassin et urinal .
A ce jours :
Problemes Cause et manifestation Objectifs Interventions Evolution
- Douleur Douleur du au différentes interventions chirurgicales : Diminuer au maximum la douleur et la prendre en compte le plus rapidement possible. Ttt : Doliprane 1g * 4 (paracétamol)antalgique niveau 1 Ttt états fébriles et douloureux.EI : rares cas de réactions allergiques.Ttt ald :Topalgic 50(1 à 3 /j)(tramadol) antalgique niveau 2 ttt des douleurs modérées à intenses de l'adulte.EI : allergie et convulsion étourdissements, nausées, constipation, céphalées, somnolence, vomissements.Role IDE : EVA le plus possible.
- Risque infectieux Causes potentielles liées à une contamination microbiologique qui peuvent entraîner des conséquences infectieuses : Prévenir la survenue d’une infection chez la personne soigné. Ttt : Augmentin 1g*3 (péniciline)Antibiotique spectre large traitement de diverses maladies infectieuses EI : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, digestion difficile, candidose.Ttt :oflocet 200 *2(ofloxacine)antibiotiqueEI : Troubles digestifs : nausées, gastralgies, diarrhée, vomissements et réaction cutanée.Role IDE : Température + Surveillance locale de la plaie
- Risque thrombo embolique Risque de stase veineuse et formation de caillot qui entraîne une phlébite puis une embolie pulmonaire : Prévenir la survenue d’une phébite chez un patient alité. Ttt : Arixtra 0.25 soir(Fondaparinux)Anticoagulant utilisé en prévention des événements thrombo-emboliques veineux en chirurgie orthopédique du membre inférieur.EI : anémie, saignement, nausée, vomissement.Role IDE : Surveillance local du mollet . (pouls + tempet)
- Risque de constipation Absence de selles lié au ttt et à l’ alitement. Prévenir la constipation Ttt ald : lansoyl (parafine liquide) laxatifttt utilisé pour traiter les manifestations de la constipation.EI : Suintement anaux en cas de prise prolongée .
- Risque d’escarre Compression des tissus entre 2 plans durs : matelas-os, qui entraîne une lésion de la peau conduisant à une nécrose des tissus : Prévenir la survenue d’escarre Role IDE :Effleurage des points d’appui.Changement régulier de position.Ecouter le patient qui signale une douleur (talon, sacrum…)Surveiller l’état cutané du patient
Diagnostic infirmier :
Risque de chute, lié au sentiment de dépendance, se manifestant par des tentatives d’actions ou de gestes qu’il ne peut réaliser seul.
Role IDE :
Risque d’altération de l’élimination urinaire, lié à la position couché strict .
Role IDE : Surveiller si Mr.B urine bien .
Demander s’il y a des brûlures mictionnelles, si oui, faire une bandelette urinaire et surveiller l’aspect et l’odeur des urines (Urine claires, foncée, nauséabonde…)
Faire boire +++
Devenir :
Consolidation
Rééducation
Retours à domicile
Sujet: MSP conseils :) 
Mar 22 Sep - 16:38
