voici un exemple parmis tant d'autres si ça peux vous aider
Chambre sécu + Mutuelle
Motif d'entrée ................
Geste Parité .............................
Hospitaisée depuis le ………… pour début de travail accouchement par voie basse avec Anesthésie Périe Durale et Episiotomie
Présentation
Maman : Mme X née le ………………….groupe...............
Domiciliée .................
Profession.........................
Papa née le ………………………..groupe
Profession............................
Bébé ……………. née ………… à ………… kg Apgar
Allaitement.........................
A ce jour test de guthrie……………….poids………………..Tété
Bilan d'autonomie Environnement Matériel et Humain
Développement, expérience et Devenir
Antécédents
Histoire de l’hospitalisation
Thérapeutique :
Risque à ce jour
Risque Infectieux Au niveau Mammaire
Risque de lymphangite, crevasses, d’engorgement
Actions et surveillances
T° X 2, palpation
Au niveau Utérin et périnée
Risque d’endométrite et infection de l’épisiotomie Actions et surveillances
T° X 2, surveillance lochies (aspect, fréquence et odeurs), toilette vulvaire, surveiller douleurs abdominales ou pelvienne, surveillance globe utérin et ombilical (qui doit être ferme et indolore)
Au niveau Urinaire
Risque Infection urinaireActions et surveillances
Surveillance polyakurie, brûlure mictionnelle et T° X 2
Risque Hémorragique Dues à une atonie utérine, parfois vaginale
Actions et surveillances:
Vérifier écoulement vulvaire, globe utérin et ombilical (qui doit être ferme et indolore) et surveillance des signes généraux(couleur des conjonctives , T/A, pouls)
Surveillance de l’anémie Faire NFS à J3 sur PM
Diagnostic IDE DouleursProblème Douleurs Se manifestant par tranchée (contractions douloureuses)
Actions Antalgique sur PM Objective Que Mme X soit non douloureuse
Evaluation a ce jour Mme X ne se plaint pas
ConstipationProblème Reprise du transit difficile dus à APD Se manifestant constipation
Actions Laxatif sur PM Objective Que Mme X ai un transit normal
Evaluation a ce jour Mme X va mieux
Sujet: DDS Mater 
