correction de ma première demarche de soins

salut a toutes et à tous je suis nouveau mais je connais ce site et il m'a déja apporté beaucoup.
mon Pb comme pour beaucoup je vois c'est cette sacrée DSI.
je voudrais savoir si c'est possible d'envoyer ma DSI en piece jointe pour une correction par quelqu'un d'expérimenté, car au niveau des soins en collaboration je me suis un peu planté indem pour les diagnostics IDE
merci pour vos réponses
aqin

Tu peux même la poster ici sur le forum : cela te permettra d'avoir plusieurs avis Bien sûr tu dois respecter le secret professionnel et parler de Mr X, qui habite à ...... et soigné par le Dr ou Pr Y à l'hôpital machinchouette

dominique comment tu fais pour poster une démarche de soins avec plusieurs fichiers word
merci

Tu fais copier coller

oui , mets là ici pour qu'on puisse t'aider

voila ma DSI mais sur le fichier word c'est plus clair car les Besoins fondamentaux le pb a traiter en collaboration sont sous forme de tableau


Identification de la personne
Noms : C…

Prénom :M…

Age :88 ans

Origine géographique :B…

Nationalité :Française

Situation familiale :veuf avec 3 enfants (3 filles).

Lieu de vie ou domicile : Maison de retraite St Jacques à B….

Prise en charge administrative :mutuelle SNCF + CPAM.
Antécédents médicaux :
Anévrisme abdominal (expliquez).1998
Cholécystectomie en (pense aux dates)
Cataractes œil D et G. (pense aux dates)
Trouble du comportement
Détérioration des fonctions cognitives.
AVC ischémique (définir ischémie)
Tachycardie nodale
Phlébites du MI G 1998- 2000.

Histoire de la maladie et affection étiologique :
Hospitalisation : Suivit par Dr Bd
Mr CM âgé de 88 ans qui dans le cadre d’une fracture (tassement de D12), a perdu progressivement l’autonomie
Se plaint de douleurs lombaires fugaces.
Motif d’hospitalisation actuelle et diagnostic :
Muté pour : Une prise en charge en ré autonomisation et réadaptation
Suite à une fracture è tassement de D12 avec douleurs au N° du rachis persistantes. (Dorso-lombalgies)
Bilan d’entrée :
Etat général correct
· Examen cardiovasculaire : Ne montre pas de signes d’insuffisance cardiaque ou phlébite. (ECG).
· Vu pour un encombrement bronchique . Traitement établit était : aérosol + kiné respi 2x /j + drainage et ventilation dirigée.
· Examen génito-urinaire : patient porteur d’une sonde urinaire. A surveiller également la fonction rénale «il présente une insuffisance rénale sévère», la clairance de la créatinine 1 x/S.
Constantes hémodynamiques :
Bonnes constantes
Pas de signes cliniques d’anémie.
Etat cutanée :
Pas de troubles trophiques à type d’escarre ou d’éruption cutanée.
Mobilité :
Prescription Kiné et ergo faite : Travail de verticalisation, marche et de l’équilibre.
Actes de la vie courantes :
Dpd pour la toilette du bas et pour le transfert en station debout à la salle de bain.
Résumé d’hospitalisation :
Vécu de l’hospitalisation :Mr C.M … Semble bien vivre son hospitalisation.
Mobilité : Participe activement au transfert. Se déplace seul avec son fauteuil dans le hall. Mais doit- être stimulé.
Soins d’hygiène :Participe aux soins de confort : se rase, se coiffe et se brosse les dents seul. Ainsi que pour le besoin de se vêtir.
Au N° de la rééducation :· 20/01/2006 : Mise en place d’une sangle pour éviter les chutes. · 23/01/2006 : Apprentissage de la manipulation du fauteuil. Travail de l’équilibre….. Mise en situation sur le WC.· 2/février/2006 :Arrêt de la prise en charge AVJ en ergothérapie ce jour.· 07/02/2006 : travail de l’équilibre debout….. Il tient debout seul.· 13/02/2006 :Se verticalise et se lève tout seul, fait ses transferts. Donc garder le fauteuil pour le sécuriser. Commencer à W la marche. Progressivement effectuer le sevrage sur 2/S, éventuellement apprentissage du déambulateur. Au niveau du déplacement (marche toujours avec aide). Ne présente plus de douleurs au N° du rachis .
Evolution : 13/02/2006 :Persistance de son insuffisance rénale avec clairance de la créatinine qui à baissée à 12.4 ml/mn (N au delà de 75ans <50 ml/mn. L’adulte <60ml/mn). A recontrôler. Prévoir un avis en Néphro pour ce problème rénal. Au niveau ré autonomisation : participe activement au AVJ. Continuer la réautonomisation.SAD posée le 09/02/2006 : à conserver pour l’instant mais, sevrage à faire avant la sortie.

Problème réel Traitement SurveillanceEffets attendus ou II soins EvaluationA ce jour :
Trouble de l’équilibre Kiné et ergo Amélioration de l’état G . Marche accompagnée.
Douleurs au N° du rachis Paracétamol antalgique :Di-antalvic (à la demande)Lombostat Prescrit à la demande Selon la demande du patient Au lever. Douleurs :
Insuffisance rénale :hypocalcémie Le carbonate de calcium (CALCIDIA) : Apport de calcium.Alfacalcitol (vit : D)précurseur de synthèse du métabolite actif de la vitamine D3Un alfa 0.25 l'hypocalcémie observée en cas d'insuffisance rénaleEviter l’accumulation de phosphore en favorisant son élimination.II : des troubles gastro-intestinauxII : : hypercalcémiecontre. indication : hypercalcémie, hyper calciurie, lithiase calcique. Bilan de la clairance de la créatinine 1 x/S : à baissée à 12.4 (<50)Diurèse : 500 mlNa : 284 mg/lSurveiller les urines (fiche de surveillance dans la chambre).Quantité, aspects….Bilan ionique 13/2/06 (k+, Na, urée, créatinurie, µ albuminurie, hématurie)Résultats du 10/02/06 :Sang : créatine 15.9 mg/l N :(8-15).Albuminémie: 33g/l N : (39-50).Fiche surveillance de la fonction rénale (bilan ionique). Dans DSI. Prochaine clairance : 16/02/2006.Et recherche d’hématurie microscopiques.Diurèse :
Risque de crise d’angor.Sténose (rétrécissement)de l’artère vertébraleArythmieTachycardie nodale vasodilatateur : Monicor LP 40 (1 matin)Facilitent le travail du cœur : dilatation des veines, artères Anti-angoreuxIkorel 10 (1 matin/soir).Ttt. prophylactique de la crise d'angor antiarythmiques Cordarone (1matin 5j/5) II : céphalées. Hypo TA orthostatique.Ct. Indic : Hypersensibilité aux dérivés nitrés., hypotension sévèreII : aphtes, Ct. Indic : Hypersensibilité à ce produit, HypotensionII :réaction inflammatoire à type de veinite Ct. Indic Bradycardie Prise du traitement TApuls Pulsations :
Athérosclérose :Atteinte dégénérative de l’intima des artères . antiagrégants plaquettairesPlavix (1 midi) prévention des complications cardiovasculaires de l'athérosclérose. II = hémorragiqueCt. indic : Hypersensibilité à la substance active, ulcère gastroduodénal Prise du traitement TA NFS de contrôle (13/2/2006). TA :
Trouble du comportementAtcd : synd. Dépressif. antidépresseur :Deroxat (1 matin). II= tr digestif(nausées, vomissement, diarrhées)somnolence, asthénieCt. Indic :Hypersensibilité à la paroxétine Prise du traitement Observer comportement . Comportement :
Détérioration des fonctions cognitives +/- modérées. anticholinestérasiquesEXELON3mg (1matin/soir).traitement des formes légères ou modérées de la maladie d'Alzheimer. améliore certaines fonctions cérébrales.II = somnolence, troubles digestifs, fatigue,Ct. Indic : Hypersensibilité connue à la rivastigmine Prise du traitement . Etat des fonctions cognitives :Orientation temporo spaciale.
Infection Urinaire Motilium :Soulagement des symptômes de type nausées et vomissementsATB :Ciflox 250 II : très rare.Ct.Indic :Hypersensibilité connue à la dompéridone Tumeur hypophysaire à prolactine (prolactinome)Début traitement 09/02 fin : 14/02. A la demande si nausées et vomissements.BU : prévue semaine prochaine. nausées , vomissements :


Besoins perturbés :

Boire et Manger Régime sans /sel et pauvre en potassium.Mange et s’hydrate peu Mange seul . A son insuffisance rénale
Eliminer Sonde urinaire.Protection jour et nuit. Car s’oubli parfois.A besoin d’être accompagné aux WC. Réclame les toilette, quand il en a envi. .
Se mouvoir Risque de chuteDouleur dorsale Trouble de l’équilibre.Fracture è tassement de D12 Fauteuil avec sangle de contention. Lombostat.

Se vêtir / se dévêtir Aide pour les vêtements du bas et les chaussures, au lit. Stimulation pour les vêtements du haut. Perte de l’équilibre.

Maintenir la T° corps
Etre propre Toilette génito-anale au lit , ou au lavabo, selon son etat de fatigue.Douche 1 fois par semaine. Toilette visage + rasage .
Eviter les dangers Risque de chuteDouleur dorsaleInsuffisance rénale Trouble de l’équilibre.Fracture è tassement de D12 Fauteuil avec sangle de contention. Lombostat. Surv : Diurèse + hydratation+++


Communiquer Se placer en face de Mr CM en parlant doucement et en articulant. Communique très bien quand on le sollicite. hypoacousie. Très réceptif.

Apprendre
Ne se lève pas seul. Il attend de l’aide. Utilise l’appel malade pour se lever


Se récréer Ne participe pas beaucoup aux activités à la M.R st jacques.Il dit je n’aime pas jouer aux cartes. A la MR joue parfois à la pétanque.





Diagnostic IDE :
Besoin de se mouvoir.
- Altération de la mobilité physique :
Situation limitant la capacité de se mouvoir de façon autonome. Se manifestant par :
Une incapacité de gérer seul ses soins d’hygiène et de confort. La nécessité de se déplacer avec une aide ou sur un fauteuil.
Objectif : réautonomisation pour les AVJ de Mr C.M, afin de réintégrer son lieu de vie (MR ; St. Jacques).
Besoin d’éliminer
- Altération de l'élimination urinaire :
Perturbation dans l'élimination urinaire, liée à une SAD.
Objectif : sevrage à faire avant la sortie afin de retrouver une continence satisfaisante.
Boire et manger
- Déficit de volume liquidien :
lié à une déshydratation insuffisante.
Objectif : faire boire monsieur CM au moins 4x / j.
Eviter les dangers
- Risque d'accident:
Situation dans laquelle une personne risque de se blesser parce que les conditions dans lesquelles elle se trouve dépassent ses capacités d'adaptation et de défense.

- Risque de trauma :
lié à son trouble de l’équilibre, se manifestant par une chute et entraînant un risque élevé de blessure accidentelle .
objectif : sangle sur le fauteuil, barrières au lit et Lombostat au lever.

- Risque d'infection :
Risque élevé de contamination par des agents pathogènes, lié à la SAD.

Devenir :
Sa sortie est prévue prochainement pour un retours à la M.R st Jacques. Avec pour objectifs : un retour progressif à la marche.

Alors...........Waouh il a tous les problèmes du monde ton patient

Pour les diagnostics IDE

Altération de la mobilité physique : ok

Altération de l'élimination urinaire ??? C'est bien le médecin qui a prescrit la sonde vésicale à demeure non ? Si oui ce n'est plus un diagnostic infirmier mais tu devras mettre en problèmes traités en collaboration les complications potentielles liées à cette sonde

Déficit du volume liquidien : là aussi je ne sais pas s'il est à mettre en diagnostic IDE... Il a le droit de boire quelle quantité de liquides par jour ? Certains insuffisants rénaux ont une restriction liquidienne et si c'est le cas il ne faut plus le poser en diagnostic infirmier. Moi je le mettrai dans problèmes traités en collaboration... Complications de son insuffisance rénale. Qu'en pensent les autres ?

Risque d'accident ou risque de trauma ? Les 2 sont liés. Je mettrais risque de trauma..................

Risque d'infection... 1 fois de plus le risque est lié à la sonde dont la pose est prescrite par le médecin donc cela relève des problèmes traités en collaboration et tu le retrouves dans les complications potentielles liés à la sonde

Qu'en pensent les autres ?

je ne comprends pas pourquoi tu sépare les besoins perturbés des diagnostics médicaux???

Excuse moi, mais tu es en quelle année???
Parce que dans mon IFSI ( qui est loin d'être le meilleur ) il y a une pédagogie pour chaque année...

Détérioration des fonctions cognitives +/- modérées: oui c'est une mld diagnostiquée.
donc je la cite dans les atcd avec son ttt, mais je ne la cite pas dans le tableau des différents problèmes alors.

pour le diagnostic IDE Altération de la mobilité physique et bien ma mono ma comptée faux, car en fait c'est l'inverse il

aurait fallut que je dise: incapacité de gérer seul ses soins d’hygiène et de confort lié à Altération de la mobilité

physique. Car pour elle c'est un diagnostic médical .

pour les besoins fondamentaux:
j'ai fait un jolie tableau avec :Besoins, Manifestation de dépendances, Manif d’indépendances, Lié à : et Ressources.
Elle ma dit de ne citer que les besoins perturbés en proposant mes diagnostics IDE.

pour le tableau des différents problèmes.

Problème réel,Traitement, Surveillance /Effets attendus ou II, soins, EvaluationA ce jour .
catastrophe......
il ne faut pas nommer le pb réel, c'est le pb potentiel et les risques d'aggravation.

pour les effets secondaires patatrac.
je cite un exemple.
Athérosclérose (c'est le pb réel donc faux) ttt = Plavix (1 midi) antiagrégants plaquettaires prévention des complications

cardiovasculaires de l'athérosclérose. effets secondaires = risques hémorragiques et bien non c'est pas ça! il me fallait

dire ce qui se passe avant l'hémorragie au lit du malade (les signes malaise, paleur, TA, puls,.....) franchement je suis

perdu.
a l'aide!!!!
donc voila:
il me faudrait un plan simple.
avec des tableaux,une méthodologie facile à comprendre. Vous allez me dire "dans ton IFSI tu n'as pas travaillé la DSI" si je

l'ai vu en cour, mais voila à l'arraché avec 10 groupes de 5 personnes dans la même salle enfin c'était le boxon.
merci d'avance pour votre aide.
@+ aqin

je ne comprends pas tu l'as déjà passé ta MSP

Altération de la mobilité physique = diagnostic médical ??????? J'hallucine
Là franchement je suis perdue : je ne comprends rien à la démarche de ta formatrice
Pour les problèmes traités en collaboration on cite les complications potentielles liées à la pathologie, aux traitements et aux examens complémentaires
Pour les diagnostics infirmiers : on part des manifestations de dépendance

oui lolo
je l'ai déja passé ma MSP c'est pour ça que je suis paumé, la mono et le surveillant m'ont entrepris et ils m'ont bombardé dans tous les sens.
et oui . j'ai eu 5/10 pour la DSI et 7,5/10 pour le soin.pourtant le soin était nickel.
@+ aqin

5/10 pour la DSI alors que soi disant tu as tout faux !!!!!!!!!!!!! Pas mal pour quelqu'un qui est à côté de la plaque A mon avis ils ont voulu t'embrouiller l'esprit mais ta démarche n'était pas aussi nulle qu'ils l'ont prétendu

à mon avis revois averc quelqu'un de ta promo qui a bien compris le cours et qui t'expliquera peut êtree!!!

car là moi aussi je suis persue