Module uro-néphro

Cours proposés par Ceris : merci beaucoup !

Le phimosis

Qu'est-ce qu'un phimosis ?
Il s'agit d'un rétrécissement de la peau recouvrant le gland (prépuce)


Comment cela se manifeste ?
Ce retrécissement rend difficile voire impossible toute manoeuvre de décalottage (extériorisation du gland). Cette anomalie peut être congénitale (présente à la naissance) ou acquise (apparaissant ultérieurement). Le phimosis peut entraîner une gêne lors des rapports sexuels et être source d'infections locales.


Quels examens sont réalisés ?
Dans l'immense majorité des cas, aucun examen complémentaire n'est nécéssaire. Dans les formes de phimosis touchant l'adulte il peut être utile de réaliser des examens sanguins ou des biopsies à la recherche d'une cause favorisante.


Quels traitements peuvent être proposés ?
L'intervention chirurgicale pratiquée ne dure qu'une dizaine de minutes et consiste à retirer un cylindre de peau au niveau de la zone rétrécie. Cela peut souvent se faire dans le cadre d'une hospitalisation de jour. Une ordonnance de soins locaux est prescrite lors de la sortie. Les points de suture se résorbent spontanément au bout de quelques jours à quelques semaines.

L'hydrocèle vaginale

Qu'est-ce qu'une hydrocèle vaginale ?
L'hydrocèle vaginale est caractérisée par la présence anormale de liquide autour du testicule.


Comment cela se manifeste ?
L'hydrocèle peut survenir à la naissance. La ou les bourses de l'enfant est augmentée de volume. La quantité de liquide présente dans la bourse est variable, augmentant après les efforts et diminuant au repos. Aucune douleur n'est ressentie par le jeune enfant.
L'hydrocèle peut également survenir chez l'adulte. L'augmentation du volume des bourses est indolore et progressive. Le volume atteint par la bourse peut parfois être très important.


Quels examens sont réalisés ?
Une lampe électrique mise au contact de la bourse permet de voir le liquide présent et l'ombre du testicule. Il est important de connaître l'état du testicule sous-jacent. Une échographie de la bourse (examen indolore) peut alors s'avérer indispensable.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Le traitement consiste en une petite intervention chirurgicale qui peut être réalisée en Hôpital de Jour. Une courte incision de la bourse va permettre de retirer le liquide vaginal et de réaliser un petit pli (plicature) de la membrane entourant le testicule (membrane vaginale), afin d'éviter des récidives de cette hydrocèle.

Le varicocèle

La relation entre varicocèle et hypofécondité masculine semble être établie: son incidence dans la population masculine hypofertile, l’existence de perturbations de la spermatogenèse, la description des mécanismes physiopathologiques variés ayant pour base le reflux veineux, l’amélioration du sperme et l’obtention de grossesse après cure chirurgicale du reflux sont autant de faits qui plaident en faveur de cette relation.


1. DEFINITION.

C’est la dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme secondaire au reflux veineux rénospermatique.


2. EPIDEMIOLOGIE.

Le varicocèle clinique est gauche dans 70 à 100% des cas, bilatéral dans 0,23% et droit dans 0,9%.

• Population générale.

L’étude a été faite dans les communautés militaires et scolaires.Au sein de la communauté militaire le varicocèle touche de 4 à 30,7% des soldats. Dans la population scolaire les résultats sont plus homogènes (14,6% et 16,2%) avec une augmentation de la fréquence à partir de la puberté jusqu’à 15-16 ans.Un chiffre de 14-15% est retenu pour la population générale.

• Population consultant pour stérilité.

Il est admis que, dans la population des hommes consultant pour stérilité, l’incidence du varicocèle clinique est supérieure aux chiffres précédents. Ici aussi les résultats sont très dispersés (4-39%). Si l’on groupe les études les plus vastes, l’incidence moyenne dans les deux populations, générale et hypofertile, est très voisine (13%).
Il est donc vraisemblable que de très nombreux porteurs de varicocèle ne présenteront jamais de troubles de la fertilité.

• Rappel anatomique.

Le drainage veineux du testicule peut être divisé en un réseau profond et un réseau superficiel.

 Réseau profond.

a) Le groupe antérieur ou plexus pampiniforme est le plus
important. Il draine le testicule et la tête de l’épididyme. Il est situé en avant du déférent et accompagne l’artère spermatique. Il subit une réduction numérique au niveau de l’orifice inguinal profond où il se résume à 2-3 troncs. A partir du niveau lombaire, il ne comporte, le plus souvent, qu’un tronc unique: la veine spermatique.

b) Le groupe veineux postérieur ou plexus crémastérien draine
le corps et la queue de l’épididyme. Il est formé de veines plus grêles, moins nombreuses. Les veines funiculaires ou crémastériennes, au niveau de l’orifice du canal inguinal, abandonnent le déférent et se terminent dans la crosse épigastrique qui se draine elle-même dans la veine iliaque externe. Les veines déférentielles restent en contact étroit avec le déférent tout au long du canal inguinal et se terminent au niveau du plexus vésicoprostatique de Santorini drainé par les veines honteuses internes et, à un moindre degré, par les veines obturatrices.


 Réseau superficiel.

Le système veineux superficiel des bourses (les veines scrotales) se draine vers les veines honteuses externes qui se jettent dans la veine fémorale, au niveau de la crosse de la saphène.

 Anastomoses.

Des anastomoses importantes existent entre les systemes veineux profond et superficiel au niveau du gubernaculum testis.

3. CLINIQUE.

Le varicocèle clinique est habituellement asymptomatique.
C’est donc le plus souvent l’examen clinique recherchant de principe le varicocèle qui fait le diagnostic. Celui-ci est basé sur l’inspection et la palpation du patient allongé et debout.

• Inspection.

En position debout, le varicocèle apparaît comme un épaississement, une tuméfaction variqueuse du cordon, plus ou moins volumineuses, irrégulière, indolore, mobile, molle, uni ou bilatérale, siégeant à la partie supérieure du scrotum. De nombreux varicocèles peuvent être affirmés dès l’inspection.

• Palpation.

En décubitus, les veines dilatées se vident et la tuméfaction disparaît pour réapparaître en orthostatisme.


4. Diagnostique différentiel.

Il faut éliminer une compression de la veine spermatique témoin d’un processus néoplasique pelvien ou intrapéritonéal s’opposant au retour veineux.
L’examen clinique distingue du varicocèle:
- les kystes du cordon, les kystes épididymaires;
-la hernie inguinale ou scrotale;
-les nodules variqueux du ligament inguinal;
-les lipomes du cordon;
-les tumeurs testiculaires.

5. Examens paracliniques.

Les petits varicocèles sont difficiles à affirmer cliniquement, d’où l’importance des examens complémentaires.
On distingue: -le doppler,
-la phlébographie,
-l’angiographie isotopique.
Les deux premières méthodes cherchent à mettre en évidence de façon directe ou indirecte le reflux veineux; la dernière met en évidence l’ectasie veineuse et la congestion.
Ces examens permettent le diagnostic de reflux en l’abscence de varicocèle clinique.

• Doppler.
Il est utilisé pour mettre en évidence le reflux veineux dans les veines spermatiques en particulier lors des efforts de poussées.

• Phlébographie.
C’est la méthode de référence. Elle permet l’étude anatomophysiologique du drainage veineux du testicule et le diagnostic de varicocèle. Elle autorise un traitement non chirurgical du varicocèle par sclérose ou embolisation de la veine spermatique.


6. Physiopathologie.

• Altérations testiculaires.
On note souvent une atrophie testiculaire associée au varicocèle.

• Altérations séminales.
Les caractéristiques de sperme ont fait l’objet de nombreux travaux qui ont permis de définir le « seminal strees pattern » ( oligo-asthénospermie associée à une altération de la tête des spermatozoides qui devient effilée chez les porteurs de varicocèle).

 Oligo-asthénospermie.
L’oligo-asthénospermie associée à ces anomalies morphologiques devrait, pour réaliser un profil évocateur de varicocèle, comporter plus de 50% de formes anormales.

 Interprétation.
Ces données du spermogramme sont à interpréter avec prudence et doivent tenir compte:

- de la variabilité des différents paramètres, en particulier de la numération . Cela rend difficile l’appréciation des résultats des différentes thérapeutiques.

- de l’absence de seuil d’infertilité au-dessous duquel tous les sujets sont stériles.

- la notion d’infécondité est difficile à mettre en évidence. Elle doit tenir compte des deux partenaires. La formule spermatique ne donne qu’un reflet approximatif de la fertilité masculine et, a fortiori, de celle du couple

7. Traitement.

• Traitement chirurgical.

 Techniques classiques.
Le but est la suppression du reflux veineux rénospermatique. Dès 1918, Ivanissevitch et Grégorini décrivaient une intervention réalisant la ligature haute, rétropéritonéale, de la veine spermatique. C’est de cette technique que dérivent la plupart des interventions actuelles.

 Techniques modernes.
On peut réaliser la suppression du refux par embolisation de la veine spermatique au cours d’une phlébographie. On peut également lier la veine refluante par coeliochirurgie.

 Echecs de la chirurgie.
Il s’agit de la persistance ou de la réapparition du varicocèle clinique. L’échec peut se manifester immédiatement (4 à 6 semaines après l’intervention) avec persistance de la lésion clinique: une grosse collatérale a été le plus souvent negligée. Ailleurs, après une disparition des lésions cliniques et la négativation du doppler, le varicocèle et le reflux se reconstituent 6 mois ou un an après l’intervention. Il s’agit alors de la persistance d’une petite collatérale.

• Complications de la chirurgie.

Les complications sont actuellement dominées par la survenue d’une hydrocèle vaginale et la récidive.

L'adénome de la prostate

Qu'est-ce qu'un adénome de la prostate ?
La prostate est une glande sexuelle participant à la constitution du liquide séminal (composant du sperme). Cette glande compacte, située sous la vessie, est traversée par un canal appelé urètre qui va acheminer l'urine de la vessie jusqu'à l'extrémité de la verge. La prostate est le siège de l'abouchement des canaux spermatiques (acheminant les spermatozoïdes depuis les testicules) dans l'urètre. Chez l'homme, à partir de 40 ans, la prostate augmente naturellement de volume (hypertrophie bénigne). Les causes de l'hypertrophie de la glande prostatique sont inconnues. Cependant, la testostérone (hormone sexuelle masculine) influence cet élargissement. Si l'hypertrophie peut commencer à l'âge de 40 ans, les symptômes surviennent un peu plus tard. Il est rare d'avoir des troubles prostatiques avant l'âge de 55 ans. La prostate augmentant de volume peut comprimer le canal urinaire qui la traverse (urètre). Le volume prostatique n'est pas obligatoirement proportionnel à l'importance de la compression du canal urinaire urétral entraînant une gène au passage des urines.
Comment cela se manifeste ?
Les signes urinaires pouvant survenir lors de l'adénome prostatique sont appelés prostatisme. Le prostatisme consiste en une difficulté de démarrage de la miction, un faible jet urinaire et l'impossibilité de vider complètement sa vessie. La vessie ne pouvant pas se vider dans sa totalité, il faut donc uriner plus fréquemment. Ceci peut altérer la qualité du sommeil. Parfois, des fuites urinaires (incontinence) peuvent apparaître. Occasionnellement, une grosse prostate peut causer un saignement dans les urines. Parfois, une infection urinaire peut révéler un adénome de prostate.
Quels examens sont réalisés ?
Les examens réalisés vont permettre de rattacher l'hypertrophie de la prostate (très fréquente chez l'homme de plus de 50 ans) aux symptômes urinaires présents et d'apprécier le retentissement rénal de cet obstacle. Des examens complémentaires peuvent être pratiqués :
• Une appréciation de la prostate par l'examen clinique. Un toucher rectal (examen indolore) donnera des indications sur le volume et la consistance de la glande prostatique.
• Un bilan biologique sanguin (dosage du PSA, urée, créatinine,...), un recueil urinaire afin d'éliminer une infection urinaire associée (ECBU) .
• Une débimétrie permettant de calculer électroniquement le débit urinaire, de façon non invasive.
• Une échographie de l'arbre urinaire. Cet examen indolore et non invasif va permettre, par l'utilisation d'une sonde à ultrasons placée sur l'abdomen, d'étudier les reins, la vessie et la prostate et de rechercher l'existence d'urine stagnant dans la vessie après avoir uriné (résidu post-mictionnel). Dans certains cas, la prostate peut être examinée par une sonde placée dans le rectum. Cette technique dite endorectale est également utilisée pour guider d'éventuelles biopsies de la prostate.
Quels traitements peuvent être proposés ?
Le choix du traitement à instaurer doit prendre en compte l'importance de la gêne urinaire occasionnée et l'existence éventuelle d'un retentissement sur les autres organes de l'arbre urinaire faisant suite à la compression de l'urètre. D'une manière générale, il n'existe pas toujours de relation entre le volume de la prostate et son retentissement sur l'arbre urinaire. Lorsque les symptômes sont trés modérés, une simple surveillance peut être proposée. En présence d'une gène urinaire plus marquée un traitement médical peut être indiqué de première intention. Différents groupes de médicaments sont utilisés (tels que les alpha-bloquants, les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase ou des dérivés de plantes). Le traitement le mieux toléré sera alors choisi. Ces traitements permettent le plus souvent de faire régresser les symptômes urinaires. Si les troubles sont d'emblée plus importants, persistent ou s'aggravent malgré un traitement médical bien conduit, le traitement doit être chirurgical. Cette opération peut être réalisée par voie naturelle (en passant par l'urètre), il s'agit alors d'une résection transurétrale de la prostate ou être réalisée par voie chirurgicale abdominale, appelée opération de la prostate à ciel ouvert .Le choix de l'intervention chirurgicale à réaliser est fonction du volume de la prostate. L'ablation d'un gros adénome de prostate sera réalisée par une opération de la prostate à ciel ouvert. Le retour à une élimination normale des urines sans gêne est le plus souvent atteint. L'ablation de l'adénome de la prostate n'a aucune conséquence sur la virilité, les rapports sexuels restent tout à fait possibles, cependant l'éjaculation peut être défaillante car elle se réalisera partiellement ou totalement dans la vessie (éjaculation rétrograde), occasionnant une infertilité.

Les traitements médicaux de l'adénome de prostate
L'adénome de la prostate est une maladie très fréquente pouvant concerner jusqu'à 85% des hommes. Seuls 10% d'entre eux auront recours à une intervention chirurgicale à partir de soixante ans pour traiter la gène urinaire ressentie.
LES MEDICAMENTS
Les urologues disposent de nombreux médicaments pour soulager la gène urinaire (envie fréquente d'uriner, besoins urgents) occasionnée par l'adénome. Ces traitements médicaux ne peuvent à eux seuls guérir l'adénome de la prostate mais permettent le plus souvent, lorsque l'opération n'est pas indispensable, de faire diminuer la gène urinaire ressentie. Les différentes classes de médicaments sont :
• Les alpha-bloquants ont une réelle efficacité en relâchant les fibres musculaires situées dans la prostate. Ils permettent ainsi de diminuer la gène ressentie mais ne font pas diminuer le volume de la prostate. Ce traitement peut parfois occasionner des chutes de la tension artérielle en station debout (hypotension orthostatique), des palpitations, des épisodes de somnolence.
• Les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase peuvent entraîner une diminution du volume prostatique et une amélioration mictionnelle (amélioration du jet urinaire). Ces effets secondaires sont rares. Dans de rares cas, sont observés des troubles de l'érection (diminution de la force érectile).
• Les extraits de plantes, utilisés depuis très longtemps, pourraient diminuer chez certains patients la gène urinaire ressentie, en "décongestionnant" la prostate, en l'absence d'effets secondaires.
L'HYGIENE DE VIE
Une hygiène de vie adaptée aux troubles urinaires permet d'améliorer certains symptômes urinaires. Il convient ainsi d'éviter de boire avant de se coucher et d'espacer régulièrement les mictions (émissions d'urine). Aucun régime alimentaire n'est nécessaire, cependant les aliments trop épicés ainsi que les boissons gazeuses peuvent aggraver les symptômes.

La prostatite aigüe

Qu'est-ce qu'une prostatite aiguë ?
La prostate est une glande sexuelle participant directement à la constitution du liquide séminal (composant du sperme). Cette glande compacte, située sous la vessie, est traversée par un canal appelé urètre qui va acheminer l'urine de la vessie jusqu'à l'extrémité de la verge. La prostatite aiguë bactérienne est caractérisée par la présence de quantité importante de microbes (bactéries) dans les sécrétions prostatiques et l'urine. C'est entre 40 et 60 ans que l'on rencontre le plus de prostatites aigües bactériennes. Cette infection est le plus souvent la conséquence d'une infection du canal urinaire acheminant l'urine de la vessie à l'extrémité de la verge (urètre).

Comment cela se manifeste ?
Les signes révélateurs de l'infection de la prostate peuvent être : une fièvre élevée à 39° - 40°C, des frissons, des douleurs dans la région du pubis, une envie d'uriner anormalement fréquente et ne pouvant être réprimée, associée à une difficulté à uriner ainsi que des brûlures lors de l'évacuation des urines. Une brutale impossibilité d'uriner (rétention aigüe) peut apparaître au cours d'une prostatite aigüe.

Quels examens sont réalisés ?
Il est nécessaire de réaliser un prélèvement urinaire permettant d'identifier la bactérie responsable et ainsi, de choisir au mieux l'antibiotique à prescrire. Une échographie abdominale analysant la vessie et la prostate peut être réalisée. Cet examen a pour but de calculer le volume de la prostate et de rechercher la présence d'urine restant dans la vessie après avoir uriné. Suivant son importance un drainage de l'urine peut être nécessaire.

Quels traitements peuvent être proposés ?
Un traitement sera prescrit, au mieux au cours d'une hospitalisation. A base d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires par voie veineuse, ce traitement va tenter de détruire les bactéries responsables et diminuer la gène urinaire et les douleurs. Ce traitement sera ensuite relayé par la prise de comprimés pendant une période assez longue pouvant aller de 4 à 6 semaines.
L'évolution est le plus souvent simple. Dans certains cas, malgré le traitement instauré peut survenir une rechute ou un passage à la chronicité voire la constitution d'un abcès prostatique.

Le cancer de la prostate

Il est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. Il représente la moitié des cancers génito-urinaires. La fréquence autopsique des cancers de prostate est la suivante:

30% entre 50 et 59 ans
40% entre 60 et 79 ans
67% entre 80 et 89 ans

On estime à 90% des adénocarcinomes prostatiques non diagnostiqués chez l’homme de plus de 70 ans. Il représente la troisième cause de mortalité par cancer chez l’homme après les cancers bronchiques et colorectaux.


1. Epidémiologie

Elle n’est pas bien connue. Cependant trois facteurs se dégagent :

• Le système hormonal,
• L’âge,
• L’environnement et la race.

a) Système hormonal.

La prostate est un organe cible pour les androgènes. Or, s’il est évident que les androgènes sont responsables du développement du tissu prostatique, il n’est pas démontré qu’ils favorisent l’apparition du cancer. Il semble qu’en fait les androgènes servent à soutenir l’épithélium prostatique, tandis que la transformation maligne serait liée à une autre cause.

b) Age.

La fréquence de ce cancer augmente avec l’âge. On estime qu’un cancer sur 100 a une traduction clinique.

c) Environnement et race.

Le cancer de la prostate est plus fréquent en Occident. Cependant, l’incidence la plus forte se trouve chez les Noirs américains ( 100,2 pour 100 000 habitants par an ) et la plus basse chez les Chinois de Shanghai ( 0,8 pour 100 000 hommes par an ).

Si la race est importante, l’environnement ne l’est pas moins, car, au sein d’une même population raciale la fréquence du cancer varie avec l’habitus. Ainsi les Japonais vivant aux U.S.A. voient-ils la fréquence du cancer de la prostate progresser de façon significative.

Les facteurs environnementaux jouent aussi leur rôle. Les populations à alimentation riche en graisse comme en Europe du Nord ont une incidence plus élevée. En revanche, ni l’alcool, ni le tabac, ni la sexualité (faible ou importante) ni les maladies vénériennes, ne constituent des risques particuliers.
Enfin, s’il est découvert avant 60 ans, une origine génétique peut-être suspectée: le fait d’avoir un père atteint multiplie le risque par 2 et la probabilité de l’avoir peut atteindre 50% si l’on possède à la fois un père, un oncle maternel et un frère atteints. En effet, cette maladie uniquement masculine est transmise autant par les femmes que par les hommes.

2. Anatomopathologie

La prostate est une glande d’environ 15 grammes, de forme pyramidale à pointe inférieure, située sous la vessie et entourant la portion initiale de l’urètre (ce qui explique que son hypertrophie entraîne des troubles mictionnels).

Elle est constituée de deux glandes imbriquées l’une dans l’autre, l’une centrale dite prostate craniale et l’autre périphérique dite prostate caudale. Le cancer prend naissance dans la prostate caudale. Cette localisation périphérique, loin de l’urètre, explique sa longue latence.

Il s’agit d’un cancer glandulaire (adénocarcinome). Une fois apparue, dans la plupart des cas, il reste quiescent. S’il évolue, la propagation se fait habituellement vers l’avant donc vers l’urètre et la vessie expliquant la symptomatologie mictionnel. Il peut se propager vers le haut entre la vessie et le rectum, dans le tissu rétropéritonéal avec un envahissement des uretères alors que les troubles mictionnels peuvent être inexistants. A cela il faut ajouter la propagation lymphatique (ganglions hypogastriques, iliaques puis abdominaux) et la propagation sanguine responsable de l’apparition de métastases.


a) Le stade du cancer.

C’est important de le connaître car le traitement et le pronostic en dépendent.

• Stade A: correspond à une forme inapparente découverte soit lors d’une autopsie soit au cours de l’examen d’une pièce d’adénomectomie.
• Stade B: le cancer devient perceptible au toucher rectal, mais ne dépasse pas la capsule prostatique et ne s’accompagne pas de métastases.
• Stade C: le cancer dépasse les parois de la loge, envahit les vésicules séminales, la base de la vessie ou s’étend latéralement vers les parois pelviennes.
• Stade D: atteint d’autres organes que la prostate (adénopathies ou métastases).

3. Symptomatologie

Trois cas peuvent se présenter suivant la voie de propagation de la tumeur.

• Troubles mictionnels.

Ils sont au premier plan lorsque le cancer se développe vers l’urètre et le col vésical. On voit survenir une dysurie progressivement croissante. Il s’y associe une pollakiurie diurne et nocturne, des besoins impérieux. On peut voir survenir une rétention aiguë d’urine. On peut noter des hématuries initiales, parfois totales ou terminales, des douleurs périnéales, des accidents infectieux.

• Signes néphrologiques.

Ils sont dus à une propagation rétropéritonéale du cancer avec envahissement des uretères. Cet obstacle bilatéral va se traduire par une insuffisance rénale à marche rapide.

• Métastases.

Elles peuvent révéler le cancer prostatique. Les plus fréquentes sont les métastases osseuses souvent prises pour une simple arthrose.

4. EXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectal reste le geste essentiel. La glande apparaît dure, irrégulière mais indolore. On essaie de connaître sa taille.

5. Marqueur

l’antigène spécifique de la prostate (PSA).

• PSA: son taux normal est inférieur à 4 ng/ml. Ce taux est proportionnel au poids du tissu prostatique. Il est anormalement élevé si ce tissu est le siège de phénomènes infectieux (prostatite) ou d’une lésion cancéreuse.


6. Preuve histologique du cancer

Si les troubles mictionnels que présente le patient sont tels qu’ils nécessitent une intervention chirurgicale, c’est l’étude anatomopathologique de la pièce opératoire qui fournit le diagnostique. Sinon, c’est la biopsie échoguidée transrectale. Elle est indolore et peut se faire sans anesthésie. Par prudence, on encadre l’examen par une antibiothérapie et l’on fait quelques heures auparavant un lavement évacuateur. Cette technique est très fiable. Elle permet une étude histologique de petites carottes de prostate. Elle permet de diagnostiquer des cancers de la prostate à des stades très précoces.




7. Examens complémentaires.

Trois ont une importance particulière: l’urographie intraveineuse, l’échographie endorectale et le dosage des marqueurs.

• Urographie intraveineuse: cet examen radiologique n’a pratiquement aucune contre-indication. Son intérêt est le suivant:

-le cliché sans préparation peut montrer des images de condensations osseuses locorégionales en « taches de bougie ». Il s’agit bien sûr de métastases.

-l’aspect du haut appareil: habituellement il est respecté. Parfois existe une stase urétéropyélocalicielle uni ou bilatérale qui peut avoir deux significations: il existe une rétention chronique d’urines avec distension vésicale et retentissement sur le haut appareil; ou bien il s’agit d’un envahissement direct du bas uretère par le cancer.

-la vessie peut présenter des signes de lutte. On note l’importance du résidu post-mictionnel

Cet examen est parfois normal. De toute manière, elle n’apporte jamais la preuve du cancer qui est toujours histologique ou cytologique . Par contre, elle donne des renseignements indispensables sur le retentissement du cancer ce qui permet d’orienter les indications thérapeutiques.


• Echographie prostatique.

En cas de suspicion de cancer prostatique, l’échographie est faite par voie transrectale. Elle trouve une glande inhomogène et permet aussi de voir s’il existe une rupture capsulaire, un envahissement des vésicules séminales. Enfin elle vérifie l’aspect de la vessie et l’importance du résidu post-mictionnel.

• Dosage des marqueurs.

Intérêt évident des P.S.A.

8. Bilan de l’extension cancéreuse.

Le choix du traitement du cancer de la prostate dépend de son stade. L’essentiel est en effet de distinguer les cas encore limités auxquels on peut espérer opposer un traitement à visée curative, de ceux déjà étendus ou métastasiques où seule une thérapeutique palliative est à envisager.

• Recherche des métastases.
La première chose à faire c’est la radio pulmonaire. On connaît la grande fréquence des localisations osseuses d’autant que le dosage des P.S.A. est élevé. Il faut donc dépister ces métastases par la scintigraphie osseuse.

9. Traitement du cancer de la prostate.

a) Méthodes thérapeutiques.

• Thérapeutiques hormonales

On sait que les cancers de la prostate sont sensibles à l’action des hormones. Leur croissance est stimulée par les androgènes . Elle est freinée par la diminution des androgènes circulants. Il faut savoir que d’emblée 20% de ces cancers restent insensibles à l’action de ces hormones. De plus, parmi ceux qui sont sensibles, certains acquerront une résistance au bout d’un certain temps.
Le but des traitements hormonaux est donc de lutter contre l’action favorisante des androgènes et en particulier de la testostérone. Deux techniques sont possibles: soit l’arrêt de la production des androgènes, c’est à dire la castration qu’elle soit médicale ou chirurgicale, soit d’empêcher l’action des androgènes au niveau des cellules cibles par les anti-androgènes périphériques.

 Castration.

Elle peut être chirurgicale ou médicale:
-Castration chirurgicale: c’est un moyen très efficace pour faire chuter le taux des androgènes. Ce traitement est dénué de risques et ne nécessite pas de surveillance à long terme. Sur un plan technique on réalise une pulpectomie c’est à dire l’ablation de la pulpe testiculaire en laissant en place l’albuginée qui est refermée.

-Castration médicale: elle est obtenue par les analogues de la LHRH.
La LHRH est une hormone d’origine hypothalamique qui stimule la production de LH par l’hypophyse, qui elle-même stimule la production des androgènes par le testicule. L’administration d’analogues de la LHRH entraîne une phase d’hyperandrogénie due à la mise en circulation brutale et massive des réserves de LH hypophysaire, puis un tarissement de la production des androgènes testiculaires en interdisant la reconstitution de la reserve de LH. Ces produits sont faciles à employer (une administration parentérale toutes les quatre semaines par une injection intramusculaire ou sous-cutanée). Ils réalisent une véritable castration médicale, le taux de testostérone plasmatique descend en dessous de 0,5 ng/ml, c’est-à-dire au taux de castration.

 Traitements anti-androgéniques non oestrogéniques.

Leur effet est d’empêcher l’action des androgènes sur les cellules cibles. Bien que l’effet soit le même, on ne peut pas parler de castration puisqu’il n’y a pas de tarissement de la sécrétion androgénique testiculaire.
Pour avoir une action au sein de la prostate, la testostérone (qui est le principal androgène) doit être convertie en dihydrotestostérone (DHT). Celle-ci doit ensuite pénétrer dans le noyau des cellules. Les anti-androgènes empêchent cette pénétration. Les trois produits habituellement employés en France sont: Androcur, Anandron, Eulexine. Ils sont utilisés en complément de la castration pour lutter contre l’action des androgènes d’origine extratesticulaire. Ils semblent améliorer les résultats de la castration en réalisant un blocage hormonal total.

 Echappement de la tumeur aux anti-androgènes.

Les tumeurs prostatiques peuvent être d’emblée hormonorésistantes (20%), mais lorsqu’elles sont hormonosensibles elles peuvent échapper au traitement et devenir ou sembler devenir hormonorésistantes.


• Chirurgie.

Elle peut être radicale ou palliative:

Prostatectomie radicale.- Il s’agit d’une prostatectomie totale. Elle a pour objet d’enlever la totalité de la glande prostatique, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles.Elle ne peut donc s’appliquer qu’aux cas où le cancer est limité à la glande. Ceci suppose un bilan d’extension complet. Si ce bilan est négatif, on réalise l’intervention dont le premier temps consiste en un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral avec examen extemporané. La prostatectomie est faite avec une anastomose vésico-urétrale directe.Elle détruit la plus grande partie des deux sphincters lisse et strié et peut détruire également une grande partie des nerfs érecteurs. Elle est potentiellement hémorragique en raison de la riche vascularisation veineuse du plexus de Santorini. Si le bilan est positif, on renonce à la prostatectomie.
C’est une intervention majeure. Le taux d’impuissance est le plus souvent autour de 50% à 1 an après l’intervention. Chez les sujets jeunes avec une lésion très localisée, ce taux peut être réduit à 30-40%.
Le taux d’incontinence postopératoire est inférieur à 5-10%. Si les fuites sont fréquentes dans les jours ou les semaines qui suivent l’ablation de la sonde urétrale, la quasi-totalité de ces fuites disparaissent. La mortalité de la prostatectomie totale est inférieure à 1%. Cependant, c’est elle qui assure les meilleures chances de guérison et le meilleur pronostic à long terme (au-delà de10 ans).
Environ 10% des patients vont développer une récidive locale, premier signe d’échec thérapeutique dans les 5 ans suivant une prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate localisé. Si le suivi est plus long, ce taux ne monte qu’à 15%.

Chirurgie palliative.-C’est la résection endoscopique partielle de la tumeur chez un homme dysurique afin de rendre les mictions plus aisées. C’est la dérivation urinaire, par urétérostomie cutanée ou mise en place d’une prothèse urétérale, lorque le cancer envahit les bas uretères et entraîne une insuffisance rénale menaçante.



 Agents physiques.

Leur emploi peut avoir pour objet de stériliser le cancer. Ils ne sont alors indiqués que dans les cancers limités à la glande ou la débordant à peine. Il faut réaliser un bilan carcinologique très complet pour exclure une localisation secondaire.On utilise la téléirradiation à la dose de 60 à 70 Grays. Un parfait repérage de la prostate est nécessaire si l’on veut limiter les accidents. Ceux-ci peuvent survenir au cours de l’irradiation mais aussi au bout de quelques mois, voire quelques années. Les accidents précoces sont les cystites et les rectites radiques qui régressent à la fin de l’irradiation. Par contre on peut voir survenir secondairement des fibroses pelviennes pouvant sténoser les uretères, des cystites hématuriques, des rétractions vésicales à l’origine d’une pollakiurie et d’impériosités intolérables. Le recours à la cystectomie de confort a pu s’avérer nécessaire.
L’irradiation n’est pas toujours totalement active puisque des biopsies prostatiques faites après traitement peuvent rester positives.
Le but de la radiothérapie peut aussi être palliatif: dans les cancers évolués avec métastases osseuses douloureuses, elle a un excellent effet antalgique à condition que la douleur soit localisée.

B) Choix du traitement.

Le traitement du cancer de la prostate ne doit être entrepris que si l’on a acquis la certitude du diagnostic. Le choix de la thérapeutique se base sur plusieurs notions:
-stade du cancer et nature histologique,
-âge du patient et désir de conserver une activité sexuelle,
-état vasculaire (athérome, infarctus ou phlébites).

• Traitement du cancer au stade A.

Normalement, on pourrait s’abstenir de tout traitement à ce stade, à condition d’assurer une surveillance régulière du patient (sujet âgé). Si le patient est jeune, on a tendance à entreprendre un traitement par prostatectomie radicale ou par radiothérapie qui comporte moins de risques en particulier sexuel.


• Traitement du cancer au stade B.

Il est impératif d’instaurer un traitement et une surveillance. Chez le sujet âgé on emploie la castration médicale ou chirurgicale. Chez le sujet jeune, il faut insister sur l’intérêt de la prostatectomie radicale qui donne le meilleur pronostic au-delà de 10 ans.

• Traitement du cancer au stade C.

Les traitements anti-androgéniques sont les seuls à pouvoir être utilisés avec une efficacité parfois surprenante.

• Traitement du cancer au stade D.

Seule la castration médicale ou chirurgicale est indiquée. Lorsque le cancer est menaçant à court terme (insuffisance rénale par obstacle urétéral bilatéral sur la tumeur, syndrome subocclusif, douleurs viscérales ou osseuses) on a recours à l’adjonction de fortes doses de corticoïdes. C’est là que l’on peut tenter un traitement par des oestrogènes intraveineux à fortes doses ( ST52). Leur efficacité n’est pas évidente.

• Cas particuliers dans les cancers évolués.

 Présence de métastases osseuses douloureuses.

En cas de métastases douloureuses, il est possible d’employer la radiothérapie sur les foyers osseux localisés, voire la corticothérapie à fortes doses.



 Survenue d’une insuffisance rénale par obstacle néoplasique.

Si c’est le cas, se pose le problème de la dérivation urinaire (prothèse urétérale, urétérostomie cutanée, néphrostomie par chirurgie percutanée)

10. Surveillance du traitement.

C’est en fonction de la gravité du cancer. Dans les formes habituelles, le patient sera revu tous les 3 à 6 mois. On se base sur :
-les données de l’examen clinique et du toucher rectal,
-le dosage des P.S.A.,
-le dosage de la testostéronémie.
Dans certain cas, il faut ajouter une échographie vésicoprostatique et une scintigraphie osseuse.
Il faut savoir qu’après une prostatectomie radicale, le taux de P.S.A. doit être totalement effondré. La moindre élévation, même faible, doit faire craindre une récidive.

11. Que faire si le cancer traité évolue à nouveau?

Tout dépend du traitement initial.
Si le traitement initial est local (prostatectomie radicale ou radiothérapie), il suffit d’instaurer un traitement général par castration médicale ou chirurgicale généralement associée à un anti-androgène périphérique pour obtenir un blocage hormonal.
Si le traitement est une castration, il faut se guider sur le taux de testostéronémie. Le mieux est alors de compléter la castration par la prescription d’un anti-androgène périphérique.
Il faut savoir qu’en France le cancer de la prostate est la deuxième cause de mortalité par cancer de l’homme.

Le cancer du testicule

Le cancer du testicule survient le plus souvent chez l’homme jeune. Son traitement, ainsi que son pronostic, restent essentiellement liés à son type histologique.

I. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’examen anatomopathologique d’une tumeur du testicule est tout à fait fondamental. Classiquement, les tumeurs germinales du testicule sont à diviser en trois grands types qui sont:
 les séminomes
 les dysembryomes
 les choriocarcinomes

 les séminomes représentent 30 à 40% des tumeurs testiculaires et surviennent après 30 ans
 les dysembryomes peuvent être divisés en plusieurs types de tumeurs selon leur degré de différenciation:
• le carcinome embryonnaire ( 20% des cancers du testicule), il est hautement malin et survient vers la trentaine
• les tératocarcinomes (20 à 30% ) plus volumineux que le carcinome embryonnaire
• le tératome: mature ou adulte il représente 5 à 10% des tumeurs testiculaires survenant dans les trentes premières années de la vie
 les choriocarcinomes ou chorio-épithéliome représentent 0.3 à 1% des tumeurs testiculaires entre 20 et 30 ans

 La dissémination des cancers du testicule est essentiellement lymphatique. Ce sont d’abord les relais lombo-aortiques qui sont atteint. Plus tardivement, ce sont les relais sus-diaphragmatiques médiastinaux. Quant aux ganglions inguinaux, ils ne sont atteints que lorsque la tumeur a envahi la peau du scrotum.
Les carcinomes embryonaires et les chorio-épithéliomes ont une dissémination sanguine importante rendant compte de la fréquence des métastases pulmonaires.
Les autres métastases sont plus rares, qu’il s’agisse de métastases osseuses, hépatiques ou cérébrales.

 CLASSIFICATION DES TUMEURS DU TESTICULE

• Stade 1: la tumeur est localisée à un testicule, sans signe clinique ni radiologique de diffusion ( lymphographie normale).
• Stade 1a: le curage ganglionnaire est négatif.
• Stade 1b: découverte d'une métastase ganglionnaire para-aortique au cours du curage
• Stade II: adénopathies iliaques ou para-aortiques cliniquement ou radiologiquement décelables. Pas d'adénopathies au-dessus du diaphragme ni d'atteinte d'autres organes
• Stade III: évidence clinique et radiologique de métastases sus-diaphragmatiques ou d'autres organes.

 LA BIOLOGIE DES TUMEURS TESTICULAIRES

Certaines cellules néoplasiques testiculaires ont la propriété de sécréter des sustances particulières qui seront ainsi appelées des "marqueurs biologiques".



a) L'hormone gonadotrophine chorionique ( H.C.G.)
C'est une glycoproteine produite normalement dans les premiers jours de l'embryogenèse. Sa sous-unité béta est plus spécifique de la présence de cellules choriales au sein du cancer testiculaire ( valeur normale inf. à 3.5 ng par ml de sérum.

b) L'alpha-foeto-proteine
C'est une proteine d'origine foetale présente normalement à des taux inférieurs à 20 nanogrammes par ml de sérum
Elle s'élève dans certains cancers testiculaires.

c) L'antigène carcino-embryonnaire (a.c.e.)
Il manque de spécificité mais est important dans la surveillance ultérieure des patients traités, toute élévation traduisant une reprise évolutive de la maladie.

d) Au total
Le dosage des marqueurs biologiques dans les cancers du testicule, s'il n'est pas fiable à 100%, permet, d'une part
d'orienter le diagnostic histologique de la tumeur, et donc d'orienter le traitement, et, d'autre part, de suivre l'évolution traitée de ces cancers avec marqueurs positifs.


II. ASPECTS CLINIQUES.

1) Circonstances de découverte
Elles sont variables.La personne consulte car il a découvert une modification d'une de ses bourses:
-augmentation insidieuse d'une bourse,
-perception d'un nodule intrascrotal,
-apparition d'une zone testiculaire de sensibilité différente.
Il peut aussi venir consulter pour des signes fonctionnels souvent modérés: tiraillement dans une bourse avec sensation de pesanteur...
Il n'est pas rare que ces signes soient rattachés à un traumatisme récent.

2) Extension métastatique
Le cancer du testicule métastase vers les poumons.


III. FORMES CLINIQUES.

1) Les formes évoluées
Elles deviennent rares et sont de 2 types:

a) la forme à évolution locale
Se voit essentiellement en cas de séminome et de tératome mature. La tumeur s'étend aux organes du voisinage, envahit la peau du scrotum pouvant réaliser un fungus malin. Les ganglions inguinaux sont alors atteints.

b) la forme à évolution métastatique
Le cancer primitif testiculaire est habituellement de petite dimension. Les métastases, par contre, sont au premier plan, qu'il s'agisse de métastases pulmonaires révélatrices ou de métastases lymphatiques rétropéritonéales, voire médiastinales ou sus-claviculaires. L'échographie testiculaire permet de rattacher ces métastases au cancer primitif testiculaire.

2) Les formes aïgues
Elles ne sont pas rares et risquent d'être trompeuses pouvant laisser supposer une orchi-épididymite.

IV. TRAITEMENT.

Le traitement du cancer du testicule varie fondamentalement suivant le type histologique de la tumeur.
Après avoir prévenu le patient de l'ablation de son testicule, cette castration se fait par une inscision inguinale.

1) en cas de séminome pur
Cette tumeur est très radiosensible, l'irradiation postopératoire s'impose. On peut ainsi délivrer une dose de 30 Grays en trois ou quatre semaines sur les régions para-aortiques, sous diaphragmatiques dans le stade 1.
Les doses délivrées et la surface irradiées sont différentes dans les stades 2 et 3 où une irradiation pulmonaire doit être envisagée. En cas de métastases, des doses supplémentaires sont possibles.
Les résultats sont généralement favorables allant de 90% à 100% de guérisons, les récidives restant très chimiosensibles.

2) en cas de tumeurs non séminomateuses

a) les tumeurs du stade 1
Le curage ganglionnaire lombo-aortique est indispensable avec la suppression totale des métastases lymphatiques ou du moins une réduction des masses tumorales permettant une meilleure efficacité des traitements adjuvants ( chimiothérapie et radiothérapie).

b) le stade 2 et 3
Les traitements deviennent plus complexes. Ils associent dans des ordres variables:
-la chirurgie ganglionnaire, voire la chirurgie pulmonaire
-la polychimiothérapie


V. RESULTATS DANS LES TUMEURS NON SEMINOMATEUSES
Grâce aux drogues antimitotiques et, en particulier, au cis diamino-dichloro-platinium (= cis platine), des progrès spectaculaire ont été effectués:
-dans le stade 1 la guérison peut être obtenue dans la quasi-totalité des cas
-dans les stades 2 et 3 les taux de guérison son très importants.
Cette amélioration du pronostic, jointe au jeune âge des patients, doit leur faire proposer de garder du sperme en banque avant le début du traitement.
En effet , l'association castration-curage ganglionnaire-chimiothéraphie peut entrainer une stérilité que l'on pourra regretter en cas de guérison ultérieure. Stérilité qui peut être due, en cas de curage bilatéral, à une éjaculation rétrograde.

Les diverticules de la vessie

Qu'est-ce qu'un diverticule de vessie ?
Les diverticules de vessie sont des poches (ou hernies) plus ou moins volumineuses qui vont se constituer aux dépens de la vessie. Ces déformations de la paroi vésicale font suite à un obstacle à l'écoulement naturel des urines. Les causes d'obstacle sont nombreuses : l'adénome de la prostate (cas le plus fréquent), le rétrécissement de la jonction entre la vessie et le canal urinaire acheminant l'urine de la vessie à l'extrémité de la verge (urètre), ou encore un rétrécissement de ce canal urétral.


Comment cela se manifeste ?
Certains diverticules sont de découverte fortuite. Des examens complémentaires réalisés dans le cadre d'un bilan vont montrer la présence de diverticules de la vessie. Ces diverticules peuvent également se manifester par des signes non spécifiques : une gène à la miction ou une infection urinaire.


Quels examens sont réalisés ?
Un bilan complet de l'arbre urinaire sera réalisé afin de juger de l'importance de ce diverticule, de l'existence de causes favorisantes et du retentissement de ce diverticule sur la fonction urinaire.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Le traitement s'impose car hormis la gène à uriner, le risque est la destruction de la vessie et l'altération des reins conduisant à l'insuffisance rénale. Ce traitement repose sur la suppression de l'obstacle ayant entraîné la formation de ce diverticule. Parfois, l'ablation du diverticule est nécessaire s'il ne se vidange pas correctement lors des mictions, favorisant ainsi les infections. Suivant les causes d'obstacles présents, le traitement sera réalisé lors d'une simple endoscopie ou pourra nécessiter une intervention chirurgicale.

Les tumeurs de la vessie

Que sont les tumeurs de vessie ?
La majorité des tumeurs de vessie est constituée par des polypes qui sont de petites excroissances faisant saillie dans la vessie. Ces polypes peuvent être uniques ou multiples. Ces petites tumeurs n'ont pas de caractère de gravité très important. Leur apparition peut être favorisée par la fumée de cigarette inhalée (fumeurs actifs ou passifs) ou par une exposition prolongée à différents produits chimiques (teintures, solvants).
Comment cela se manifeste ?
Les signes révélateurs ont peu de spécificité. Il peut s'agir, de la présence de sang dans les urines, dont l'apparition en fin d'émission du jet urinaire est évocatrice d'une origine vésicale. Ce saignement peut passer inaperçu et n'être détecté qu'au moyen de bandelettes urinaires. Une infection urinaire peut également révéler une tumeur de la vessie. Parfois une analyse microscopique des cellules contenues dans les urines révèle la présence de cellules anormales suggérant fortement la présence d'une tumeur de vessie qui sera alors recherchée.
Quels examens sont réalisés ?
Deux examens complémentaires sont indispensables au diagnostic :
• La cystoscopie. Ce geste consiste à explorer visuellement la vessie par l'intermédiaire de son canal évacuateur (l'urètre). Un appareil optique de petit diamètre est ainsi introduit dans l'urètre (par l'extrémité de la verge) à contre-courant des urines. Cet examen est réalisé en consultation après anesthésie locale de l'urètre. En revanche, l'ablation d'un polype se déroule au bloc opératoire, l'intervention est réalisée sous anesthésie (générale ou loco-régionale) et dure environ 20 minutes. Le polype de vessie visualisé est retiré. Après l'intervention, une sonde urinaire est posée pendant 24 à 48 heures, afin de laver la vessie.
• L'urographie intraveineuse. Cet examen permet de vérifier par une injection de produit de contraste, l'absence d'autres polypes pouvant être situés dans les cavités rénales ou les canaux urinaires.
Quels traitements peuvent être proposés ?
La cystoscopie réalisée dans le cadre du bilan permet de visualiser le polype de vessie et de le retirer. En post-opératoire, après ablation du polype, il est nécéssaire de boire abondamment pour éviter que des caillots ne se forment dans la vessie. Les premières mictions après l'ablation de la sonde peuvent être douloureuses car le canal de l'urètre est irrité. Ce phénomène cède en 24 à 48 heures. A distance de l'intervention (de 10 à 21 jours après), on peut voir réapparaître du sang dans les urines. Ceci correspond à ce qu'il est convenu d'appeler la "chute d'escarre". En fait des petites croûtes internes tombent et un peu de sang est évacué dans l'urine. Devant un tel phénomène, il faut augmenter la ration quotidienne de liquide absorbé afin que tout rentre dans l'ordre. En cas de saignement très abondant ou de blocage complet des urines, il est recommandé de contacter sans tarder son urologue.
L'analyse au microscope du polype retiré permettra de définir la suite du traitement instauré. Il pourra s'agir d'une surveillance simple, d'un traitement complémentaire par injection dans la vessie de substances empêchant la formation de nouveaux polypes (tel que le B.C.G). Parfois, les caractéristiques de la tumeur retirée obligent à réaliser une seconde intervention chirurgicale ou à entreprendre un traitement médical complémentaire.
Dans tous les cas de figure une surveillance doit être réalisée après traitement dans un délai de 6 mois, car existe un risque de récidive de ces polypes et la possibilité de modification de leur caractère.

Le reflux vésico-rénal

Qu'est-ce que le reflux vésico-rénal ?
Il s'agit de la remontée anormale d'urine de la vessie vers les reins. Chez l'enfant, une malformation de la partie basse du canal urinaire acheminant l'urine des reins à la vessie (uretère), est le plus souvent en cause.
Chez l'adulte, peuvent également être en cause : des maladies neurologiques atteignant l'appareil urinaire ou un obstacle permanent à la vidange de la vessie.


Comment cela se manifeste ?
Les circonstances de découverte sont essentiellement marquées par des épisodes d'infections urinaires basses (cystite) ou hautes, touchant les reins (pyélonéphrite). Des épisodes de diarrhée peuvent se voir chez le petit enfant. Le risque de cette anomalie est l'atteinte de la fonction rénale (insuffisance rénale) par altération des reins subissant ces remontées d'urines sous pression.


Quels examens sont réalisés ?
L'examen clé du diagnostic est la cystographie rétrograde qui visualise le reflux urinaire par des images de radiographie après injection de produit de contraste dans la vessie.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Chez l'enfant, le traitement consiste à réaliser un système anti-reflux par voie endoscopique ou par une chirurgie à ciel ouvert (abdominale). Chez le sujet présentant des anomalies neurologiques, le traitement est discuté au cas par cas du fait de la diversité des situations cliniques. Si un obstacle est en cause, la suppression de celui-ci fera disparaître le reflux.
En post-opératoire, un traitement antiseptique urinaire (donné en comprimés) est en général prescrit pour 2 mois, jusqu'au contrôle radiographique.
Dans une famille, la découverte d'un reflux vésico-rénal chez l'un des enfants doit faire pratiquer des explorations urologiques chez les frères et les soeurs, en particulier si, par le passé ont existé des épisodes d'infections urinaires.

Les cystites

Qu'est-ce qu'une cystite ?
La cystite est une infection bactérienne des urines de la vessie. Ces infections sont très fréquentes chez la femme, quel que soit son âge. Ces bactéries le plus souvent issues du tube digestif vont contaminer de proche en proche le vagin, le canal urinaire acheminant l'urine de la vessie à la vulve (urètre) puis la vessie. La cystite bien que pouvant être favorisée par les rapports sexuels n'est pas une maladie sexuellement transmissible.


Comment cela se manifeste ?
Les signes révélateurs sont caractéristiques, associant : des douleurs du bas-ventre, des brûlures urinaires, des envies très fréquentes d'uriner pouvant être associées à la présence de sang dans les urines. Il n'y a JAMAIS de fièvre. La présence de fièvre est un signe de gravité qui doit vous amener à consulter SANS RETARD votre médecin afin qu'il réalise les examens utiles et mette en route un traitement antibiotique adapté. Cette fièvre témoigne en effet d'une complication : une infection touchant les reins (pyélonéphrite) ou la prostate (prostatite) chez l'homme.


Quels examens sont réalisés ?
Dans le cadre d'une cystite non compliquée, un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) doit être réalisé afin d'identifier la bactérie responsable et de vérifier l'efficacité sur le germe incriminé de l'antibiotique qui va être prescrit. Cet examen n'a de valeur que s'il est réalisé dans de bonnes conditions : un recueil des urines dans un flacon stérile avant tout traitement antibiotique et après un nettoyage soigneux des organes génitaux externes. Un test utilisant des bandelettes urinaires peut aider au diagnostic.
D'autres examens complémentaires (urographie intraveineuse, cystoscopie,...) à la recherche de causes favorisantes seront envisagés en présence de cystites fréquentes et récidivantes de la femme ou des cystites de l'enfant. Ces examens seront réalisés après obtention d'une guérison de l'épisode infectieux urinaire actuel.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Dès le diagnostic fait et le prélèvement d'urine réalisé, le traitement antibiotique peut débuter. Différents types de traitements antibiotiques peuvent être proposés, allant du traitement minute (en une prise) aux traitements d'une durée de 3 à 10 jours. Une absorption de grandes quantités d'eau (de 2 à 3 l par jour) est recommandée pendant la durée du traitement afin de soulager les symptômes. Si l'évolution n'est pas rapidement favorable, prenez contact avec votre médecin qui aura reçu le résultat de l'ECBU dans l'intervalle. Il pourra ainsi vérifier si le germe détecté est bien sensible à l'antibiotique prescrit. Dans le cas contraire, une modification de votre prescription sera réalisée.

L'incontinence urinaire

Qu'est-ce que l'incontinence urinaire ?
L'incontinence urinaire est caractérisée par la présence de fuites d'urine involontaires et non contrôlées survenant en dehors du besoin normal d'uriner.


Comment cela se manifeste ?
Il en existe différentes formes qui vont de l'incontinence urinaire totale (fuites d'urine permanentes) à l'incontinence à l'effort (survenant au rire, à la toux, à la marche ou au cours d'efforts de soulèvement). On peut également observer des fuites lors de besoins très urgents et non contrôlables malgré un gros effort de volonté. Toutes ces situations nécessitent une consultation spécialisée afin d'entreprendre un interrogatoire complet associé à un examen clinique détaillé.


Quels examens sont réalisés ?
Après avoir réalisé un examen clinique, différentes explorations peuvent être indiquées. L'examen essentiel est une analyse urodynamique de la vessie et de l'urètre. Cette étude non invasive et indolore permet de quantifier les troubles et de comprendre les différents mécanismes responsables de l'incontinence afin d'en tirer les conclusions thérapeutiques adaptées.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Une rééducation périnéo-sphinctérienne est en général recommandée pour le traitement des incontinences urinaires, en particulier en cas d'insuffisance sphinctérienne. Si celle-ci est bien conduite, une amélioration doit être perçue après une douzaine de séances. En l'absence de résultats satisfaisants, il n'est pas utile de poursuivre la rééducation.
Lorsque les fuites urinaires sont dues à des besoins urgents, un traitement médicamenteux par des parasympaticolytiques (contre-indiqués en cas de glaucome) est en général recommandé. Les autres alternatives de traitement sont chirurgicales. L'objectif étant de supprimer les fuites et de retrouver une miction normale et complète.

Les kystes simples du rein

Qu'est-ce qu'un kyste ?
Un kyste se définit comme une poche entièrement fermée contenant un liquide clair. Les kystes du rein se développent aux dépens du tissu rénal qu'ils vont refouler. Leur taille variable est généralement comprise entre 1 et 10 cm.


Comment cela se manifeste ?
Les kystes simples du rein sont fréquents, touchant plus particulièrement les hommes de plus de 50 ans. Ils sont le plus souvent méconnus car cette affection n'occasionne que rarement des troubles amenant à consulter.


Quels examens sont réalisés ?
Le meilleur examen complémentaire pour mettre en évidence le kyste est l'échographie rénale. Cet examen indolore permet de visualiser la paroi du kyste et d'affirmer le caractère liquidien du contenu.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Aucun traitement cherchant à retirer le kyste n'est à préconiser en l'absence de complications. Une simple surveillance régulière est suffisante pour juger de son éventuelle évolution. Dans de rares cas, les kystes du rein peuvent évoluer et donner des complications à type d'hémorragie au sein du kyste, de rupture du kyste (exceptionnelle), d'infection du liquide contenu dans le kyste. Le kyste du rein n'est pas une lésion précancéreuse.

La maladie polykystique

Qu'est-ce que la maladie polykystique ?
Il s'agit d'une maladie héréditaire pouvant être retrouvée chez plusieurs membres d'une même famille. Cependant, dans de nombreux cas, la polykystose rénale survient dans une famille en l'absence d'antécédents connus d'anomalies rénales. Cette maladie est caractérisée par la présence d'une multitude de kystes dans le tissu rénal.


Comment cela se manifeste ?
La polykystose rénale apparaît en général vers la troisième décennie de la vie et évolue lentement pendant les 10 à 20 années suivant sa découverte. La sévérité de la maladie est très variable d'un sujet à l'autre, pouvant dans certains cas passer totalement inaperçue et n'entraîner que peu ou pas de retentissement sur la fonction rénale. La maladie polykystique rénale peut être associée à d'autres anomalies : la présence de kystes dans le foie (le plus souvent sans conséquences sur la fonction de cet organe) ou dans le pancréas. Elle peut être également associée à des malformations des vaisseaux artériels, aboutissant à des dilatations appelées anévrismes. Les premiers signes de la maladie n'ont aucune spécificité. Il peut s'agir de douleurs lombaires, de la présence de sang dans les urines ou d'une hypertension artérielle suggérant une anomalie rénale. Il n'est pas rare d'observer des épisodes d'infection urinaire ou la présence de calculs (d'acide urique) situés dans les canaux urinaires acheminant l'urine des reins à la vessie (calices, bassinet, uretères).


Quels examens sont réalisés ?
Dans le cadre du bilan de la maladie seront réalisés :
• Des examens d'imagerie afin de visualiser les kystes et leur retentissement sur l'arbre urinaire (échographie, scanner abdomino-pelvien, urographie intraveineuse, imagerie par résonance magnétique).
• Des examens sanguins pour juger de la fonction rénale.
• Un bilan général à la recherche d'autres anomalies parfois associées.
• Une enquête familiale à la recherche de sujets présentant des signes de la maladie.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Le traitement instauré a pour but de surveiller la fonction rénale par un suivi clinique et biologique régulier afin de dépister et traiter des complications telles que des infections urinaires, des calculs (d'acide urique) dans les canaux urinaires, ou une possible apparition d'une hypertension artérielle ou d'une insuffisance rénale. Un dépistage systématique de tout foyer infectieux sera effectué. La survenue d'une hypertension artérielle sera immédiatement prise en charge afin d'éviter toute souffrance rénale supplémentaire. Des règles hygiéno-diététiques évitent l'accélération de la destruction rénale. Au stade ultime de la maladie, s'il existe une insuffisance rénale majeure, l'hémodialyse chronique devient indispensable avant le recours à une transplantation rénale.

Les anomalies rénales congénitales

Qu'est-ce qu'une anomalie rénale congénitale ?
Il s'agit de malformations de l'arbre urinaire survenant lors de la formation du foetus. Ces anomalies congénitales présentes dès la naissance sont fréquentes.


Comment cela se manifeste ?
Certaines n'occasionnant aucun trouble sont découvertes fortuitement, d'autres peuvent entraîner des anomalies de la fonction rénale nécessitant alors un traitement médical ou chirurgical. Les anomalies les plus fréquemment retrouvées sont :
• L'agénésie rénale : caractérisée par l'absence d'un rein. Dans 80 % des cas, une absence de canaux urinaires (uretères) et de vaisseaux rénaux est retrouvée du même côté. Le rein opposé est augmenté de volume dès la naissance, par compensation.
• L'aplasie rénale : caractérisée par absence totale de structure rénale normale qui est remplacée par une formation tissulaire embryonnaire mal différenciée et non fonctionnelle.
Rein surnuméraire : il s'agit d'un rein supplémentaire de petite taille situé en dessous du rein normal. Ce rein est en général fonctionnel, son canal urinaire (uretère) indépendant est relié à l'uretère du rein normal.
• Ectopie rénale : au cours du développement embryonnaire, des anomalies de positionnement du rein peuvent se produire. A la naissance, le ou les reins se trouveront en position anormale (position thoracique, lombaire ou pelvienne).
• Rein en fer à cheval : il s'agit d'une anomalie fréquente qui résulte de la fusion totale ou partielle des deux reins dans leur partie inférieure. Dans la plupart des cas cette malformation est sans conséquence. Cependant, des complications peuvent révéler le rein en fer à cheval : dilatation des canaux urinaires (bassinet,...), calcul rénal, infection urinaire ou traumatisme rénal.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Le traitement sera tout d'abord celui des complications : traitement d'une infection urinaire, traitement d'un calcul rénal. Suivant le type d'anomalie congénitale présent et son retentissement sur la fonction rénale, une intervention chirurgicale pourra dans certains cas être proposée.

Le cancer du rein

Comment cela se manifeste ?
Le cancer du rein atteint le plus souvent l'homme de plus de 40 ans. Les signes cliniques pouvant amener à consulter sont multiples, aucun d'entre eux n'est spécifique. Il peut s'agir de la présence de sang dans les urines, d'une douleur localisée à l'un des flancs, d'un état de fatigue généralisée. Un cancer du rein peut parfois être découvert de façon fortuite par une échographie abdominale, ou à l'occasion d'un scanner demandé pour une autre raison.


Quels examens sont réalisés ?
Des examens biologiques sanguins ainsi que des examens radiologiques utiles au diagnostic et au bilan de la maladie seront réalisés (échographie rénale bilatérale, scanner abdomino-pelvien, urographie intraveineuse).


Quels traitements peuvent être proposés ?
Le traitement du cancer du rein localisé est chirurgical : l'intervention consiste à retirer le rein présentant la tumeur ainsi que la graisse périphérique. Le rein restant dont la valeur fonctionnelle a été explorée avant l'intervention, permet d'assurer à lui seul une fonction rénale normale. Certaines tumeurs de très petit diamètre peuvent dans certains cas être retirées sans avoir recours à l'ablation totale du rein.
D'autres traitements peuvent concourir à traiter les cancers du rein. Leur indication est fonction du type de cancer du rein, de l'état général du patient, des traitements antérieurs déjà réalisés : il peut s'agir de drogues à type de chimiothérapie ou de traitements visant à renforcer les défenses immunitaires dirigées contre le cancer.

La lithiase urinaire

Qu'est-ce que la lithiase urinaire ?
La lithiase urinaire est la maladie qui entraine la formation de calcul(s) présents dans les voies urinaires. Ces calculs, dont la taille est comprise entre quelques millimètres et plusieurs centimètres, ont une composition chimique variable. Certains ont une origine minérale, d'autres une origine organique, mais tous résultent de la précipitation de substances normalement dissoutes dans les urines.
Les causes favorisant la survenue de ces calculs sont : la présence d'urines trop concentrées chez une personne qui ne boit pas assez (notamment en période estivale), certains régimes alimentaires déséquilibrés, des infections chroniques de l'appareil urinaire, des malformations de l'arbre urinaire ou parfois des maladies plus générales. Souvent, aucune cause n'est retrouvée.


Comment cela se manifeste ?
Un calcul débutant dans le rein va grossir au fil des mois. Il pourra rester en place et n'occasionner aucun signe clinique ou être entraîné avec les urines dans l'uretère (canal urinaire reliant le rein à la vessie). Lors de sa migration, le calcul peut être bloqué et ainsi boucher l'uretère. L'urine sécrétée par le rein ne peut alors plus s'évacuer, une accumulation de l'urine sous pression au dessus de l'obstacle va provoquer une douleur de colique néphrétique (voir chapitre colique néphrétique).

La colique néphrétique

Qu'est-ce qu'une colique néphrétique ?
C'est une douleur provoquée par une augmentation de pression dans les canaux urinaires, car l'urine bloquée au dessus d'un obstacle ne peut plus s'évacuer. Cette situation traduit en général, la présence d'un calcul dans les voies urinaires.

Comment cela se manifeste ?
Il s'agit d'une douleur souvent violente et intense, qui siège dans le dos ou le flanc, pouvant parfois se propager jusqu'aux organes génitaux.

Quels examens sont réalisés ?
Pour confirmer le diagnostic de lithiase urinaire (calcul), le médecin peut demander des examens complémentaires qui permettront de le visualiser et d'apprécier sa position au sein de l'arbre urinaire :
• Les radiographies de l'abdomen sont très utiles car la plupart des calculs sont visibles sur les clichés réalisés.
• L'échographie peut également montrer la présence de calculs. De plus, la dilatation des voies urinaires en amont de l'obstacle est facilement visualisée.
• L'urographie intraveineuse permet également de détecter les calculs et donne des indications complémentaires sur l'état fonctionnel des reins.


Quels traitements peuvent être proposés ?
Après avoir soulagé la douleur de colique néphrétique (souvent très intense), plusieurs méthodes peuvent être choisies par le médecin pour supprimer le calcul :
• Attendre que le calcul se déplace dans la vessie, si sa taille et sa position au sein de l'arbre urinaire peuvent lui permettre de migrer spontanément. Il pourra ainsi être éliminé naturellement par les voies urinaires sous la forme d'un grain de sable rejeté lors de l'émission des urines.
• Le briser au moyen d'ondes de choc : c'est la lithotritie extra-corporelle. Le calcul, réduit à l'état de sable par les ondes émises, sera alors éliminé spontanément dans les urines.
• L'enlever par les voies naturelles : c'est l'urétéroscopie. Cette technique permet au chirurgien d'enlever le calcul en remontant les voies urinaires avec l'aide d'instruments endoscopiques sous contrôle d'une petite caméra.
• L'enlever par une chirurgie percutanée. Des instruments endoscopiques et une petite caméra sont directement introduits dans le rein, à travers une petite incision cutanée dans le dos. Parfois une chirurgie classique dite "à ciel ouvert" est préférée. Cette technique permet d'enlever des calculs très volumineux ou trop nombreux.
Après analyse chimique du calcul il est parfois possible de déterminer la cause de sa formation et ainsi prévenir sa réapparition. Quelle que soit la nature du calcul, il est préconisé de boire suffisamment (surtout pendant l'été) et de corriger un déséquilibre alimentaire. Si une maladie générale occasionnant la formation de calcul est décelée, un traitement spécifique sera entrepris. Cependant, le plus souvent aucune cause favorisante particulière n'est retrouvée.

La pyélonéphrite

Qu'est-ce qu'une pyélonéphrite ?
La pyélonéphrite est définie comme une infection du rein secondaire à la présence anormale d'une bactérie.
La pyélonéphrite est la conséquence d'une contamination réalisée à partir des urines de la vessie. Le germe présent dans les urines provient le plus souvent du tube digestif ou de la sphère génitale. Les urines contaminées vont alors infecter le rein aboutissant au tableau de pyélonéphrite. Cette maladie touche plus particulièrement la femme.
(Ces infections urinaires, sans entrer dans le cadre des maladies sexuellement transmissibles, peuvent être favorisées par les rapports sexuels).


Comment cela se manifeste ?
Les signes cliniques sont francs et souvent brutaux associant une grande fatigue avec fièvre et frissons. De plus, les flancs sont douloureux. Les urines sont moins abondantes, foncées et troubles. IL S'AGIT D'UNE URGENCE MÉDICALE CAR CETTE INFECTION MET EN JEU LE DEVENIR FONCTIONNEL DU REIN ET PEUT OCCASIONNER DES COMPLICATIONS INFECTIEUSES SÉVERES.
Quels examens sont réalisés ?
Les examens réalisés ont pour but de prouver l'infection, de détecter le germe responsable et de tester sa sensibilité aux antibiotiques. La bactérie pourra être retrouvée dans le sang et dans les urines. Ainsi, seront réalisés des prélèvements de sang et un recueil urinaire (examen cytobactériologique des urines). Une échographie peut être utile à l'estimation de l'état des cavités rénales (existence de dilatation,...).


Quels traitements peuvent être proposés ?
La prise d'antibiotique (une ou plusieurs dans le même temps) pendant plusieurs semaines est indispensable pour se débarrasser du germe responsable de l'infection rénale. Une hospitalisation est nécessaire dans les premiers jours, lors de l'instauration du traitement. Il faut d'autre part beaucoup boire d'eau (2 à 4 litres par jour) afin d'éliminer plus facilement les germes incriminés.
En l'absence de traitement efficace et précoce peuvent survenir des complications : abcès du rein, blocage complet de l'émission des urines (anurie), évolution vers une infection rénale chronique.
Lorsque les pyélonéphrites récidivent chez une même personne, d'autres examens doivent être demandés afin de rechercher une éventuelle malformation de l'appareil urinaire, accessible à un traitement chirurgical.

L'insuffisance rénale chronique

Qu'est-ce que l'insuffisance rénale chronique ?
L'insuffisance rénale chronique résulte d'une diminution progressive et irréversible des fonctions rénales (filtration du sang et élaboration de l'urine), conséquence habituelle de la destruction du tissu rénal par une maladie chronique.
De nombreuses maladies rénales (malformations, reflux vésico-rénal, obstacle vésico-prostatique, infections chroniques...) ou générales (diabète, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, certaines formes d'hypertension artérielle,..) peuvent aboutir à une perte de la fonction des reins.
Comment cela se manifeste ?
La défaillance des fonctions rénales est responsable de l'accumulation dans l'organisme de substances potentiellement toxiques regroupées sous le terme de toxines urémiques (dont l'urée et la créatinine représentent les marqueurs les plus connus).
Les signes révélateurs d'une insuffisance rénale sont très variés. Des signes généraux peuvent être ressentis à type de grande fatigue ou de frilosité anormale. Des manifestations digestives peuvent être au premier plan (perte d'appétit, nausées, vomissements matinaux, intolérance alimentaire). Une hypertension artérielle est fréquente, une pâleur peut témoigner d'une anémie sous-jacente, enfin il n'est pas rare que ces signes soient associés à des démangeaisons cutanées.
L'évolution de l'insuffisance rénale chronique est en général marquée par une aggravation progressive et inéluctable de l'atteinte rénale aboutissant dans un délai variable à la mort fonctionnelle du rein.
Quels examens sont réalisés ?
- Des examens sanguins (taux d'urée, de créatinine,.....), un recueil des urines ainsi que l'ensemble des examens d'imagerie (échographie, scanner, imagerie par résonance magnétique, scintigraphie,.....) peuvent avoir un intérêt dans l'appréciation de l'insuffisance rénale et la recherche de sa cause.
Quels traitements peuvent être proposés ?
La prévention de l'insuffisance rénale chronique est possible dans bon nombre de cas. Elle repose sur un dépistage en médecine scolaire ou médecine du travail des maladies rénales, un traitement spécifique et adapté des maladies de l'appareil urinaire (malformations urologiques, infections urinaires, obstacles sur la voie urinaire,...) et un traitement des maladies générales pouvant avoir un retentissement sur le rein. Au stade de l'insuffisance rénale constituée, le traitement a pour but de ralentir son aggravation. Ce traitement comporte surtout la prescription d'un régime pauvre en protéines et un contrôle efficace de l'hypertension artérielle.
Lorsque l'atteinte de la fonction rénale est telle que la filtration du sang est devenue insuffisante (avec pour conséquence une accumulation des toxines), un traitement de suppléance est alors indispensable. L'hémodialyse ou rein artificiel permet d'épurer le sang des toxines. Ce programme thérapeutique comprend environ 3 séances de 3 à 4 heures par semaine. La dialyse péritonéale est une autre méthode possible d'épuration du sang. Le remplacement des reins détruits par une greffe de rein provenant d'un donneur compatible (transplantation rénale) est la seule méthode permettant de restaurer une fonction rénale normale. Elle restitue au patient son entière autonomie, les séances de dialyse ne sont plus nécessaires. Cette intervention chirurgicale est pratiquée dans de nombreux centres, ses résultats sont très bons. Un traitement visant à diminuer les réactions de rejet lui est associé.

La transplantation rénale

Qu'est-ce qu'une transplantation rénale ?
C'est le remplacement d'un rein détruit chez une personne atteinte d'insuffisance rénale chronique par un rein sain prélevé chez une personne vivante (de la fratrie) ou récemment décédée (ayant donné son plein accord avant le décès).
L'insuffisance rénale terminale (faisant suite à une insuffisance rénale chronique), est une maladie mortelle en l'absence de traitement. Les reins détruits ne pouvant filtrer le sang et éliminer les toxines, une épuration extra-rénale (rein artificiel) permet de retrouver une fonction de filtration et de détoxication. Cependant, la transplantation rénale lorsqu'elle est possible, permet une meilleure qualité de vie. Le rein prélevé peut être conservé quelques heures à l'état réfrigéré. Il est impératif de trouver rapidement un malade compatible, c'est à dire appartenant au même groupe que le receveur. Ces groupes sont déterminés à partir de l'analyse des cellules sanguines selon un système comparable à l'établissement des groupes sanguins.
L'identité entre donneurs et receveurs n'est jamais complète (excepté entre vrais jumeaux). Une prescription de médicaments permettant de diminuer la réponse immunitaire dirigée contre le greffon diminue considérablement le risque de rejet du rein greffé.
La transplantation s'effectue en général dans le flanc (fosse iliaque) du receveur. Des sutures sont réalisées afin de raccorder les artères, veines, et conduits urinaires (uretères) du rein greffé aux réseaux vasculaire et urinaire du malade.

tout simplement épatée

merci beaucoup à ceris