voila j'ai mon premier patient et donc presque finit ma démarche
j'ai du mal a placé certaines info du type hypochondrie délirente: il accepte les soins, ne nous dit pas qu'il a tres mal EVA : 3. bref je ne voit pas comment l'utiliser. il ne pose aucun problème, il est adorable, ne sonne presque pas ... ne verbalise pour le moment pas de crainte.
je pensais tenter un dg ide de peur qu'en penser vous
.... oui dom je me sers de ton modele de démarche de soins depuis l'ouverture du site c'est la plus clair que j'ai trouvé...
1°) Etat civil
Mr R, âgé de 78 ans, né le ...........
Il est de nationalité française.
Il demeure à .....
2°) Date d'entrée et motif d'hospitalisation
Il est entré dans le service le 25/07/05 par transfert de l’unité ou il était rentré le / / pour une fracture pertrochanterienne gauche (fracture au travers des 2 trochanters) suite à une chute survenue le 19/07/05.
3°) Présentation familiale et sociale
Il est domicilié dans un appartement au étage avec ascenseur.
Situation familiale : marié (personne ressource).
Nombre d'enfants : 3 enfants
Personne à prévenir : sa femme
Situation professionnelle : comptable à la retraite.
Prise en charge financière : sécurité sociale et mutuelle.
4°) Présentation physique et psychologique
C’est un homme au cheveu blanc, maigre d’apparence (39 kilogrammes), il n’a pas d’appareil dentaire car il a encore quelques dents.
Il a une prothèse auditive pour l’oreille gauche car il souffre de surdité de ce coté
Il est lucide, il répond aux questions posées.
Il porte des lunettes.
5°) Histoire de la maladie et de l'hospitalisation, antécédents
Antécédents médicaux et chirurgicaux :
Dépression, hypochondrie délirante traité par ZOLOFT 25 mg : antidépresseur sérotoninergique pur ayant pour effet secondaire : céphalée,.insomnie, diarrhée, bouche sèche, agitation.
Fracture du poignet, Oreille, Vésicule ,Hernie inguinale droite et gauche.
Histoire de la maladie :
Le 21/07 :
Radio : démontrer une fracture dont le résultat est une fracture pertrochanterienne gauche.
Groupe x 2 et RAI : Détermination du groupe sanguin, du rhésus sanguin et des agglutinines irrégulières du patient pour déterminer le type de sang à transfuser en cas d’hémorragie lors de l’intervention sur le bassin qui est une opération sanglante.
Mise en place d’un matelas à eau : il est immobilisé suite à sa fracture qui est douleur au moindre mouvement donc le matelas permet d’éviter l’apparition d’escarre suite à un manque de mouvement, de plus il était dénutrit et déshydraté ce qui affaiblit l’état de la peau.
Il a était remarqué la présence de sang dans les urines, une bandelette urinaire a était effectué qui était négative aux nitrites et aux leucocytes.
Le 22/07 :
Un ECBU a était réalisé afin de quantifié la quantité de sang et d’identifier les germes présents dans les urines.
Il a eu un bilan pour son traitement a base de calciparine qui est un anticoagulant de la famille des héparines non fractionnées dont les effets secondaires sont : hémorragie (gingivorragie, épistaxis), thrombopénie, hématome. Le bilan était bon, le traitement était adapté au patient.
Le 23/07 :
IL a souffert d’urine par regorgement, tous au long de la journée il a uriné 200 ml alors qu’il avait bu 1L 500 d’eau. L’urologue de garde a préconisé la mise en place d’une sonde urinaire à demeure afin d’éviter le globe vésical ainsi qu’une surveillance de la diurèse pendant 24 heures : entrée :
Sortie :
Examen :
NFS (numération formule sanguine) :
< Hématie : anémie ? (4,2 – 5,7 millions/mm3).
< Leucocyte : infection, inflammation ? (4 -10 103/mm3).
< Plaquettes : hémorragie ? (150 -400 103 /mm3).
Ionogramme sanguin : Etat hydro électrolytique du patient
< Sodium : 135 à 145 mmol/L.
< Potassium : 3,8 à 4,9 mmol/L (.
< Chlore : 100 à 110 mmol/L. ( T de l’élimination rénale, déshydratation avec rétention sodium).
< Bicarbonates : 20 à 30 mmol/L. (équilibre acide – base agression acide ?)
Créatininémie : altération de la fonction rénale ? 65 - 120 µmol/L soit 7 - 13 mg/L.
Glycémie : dépistage d’un diabète 0,80 – 1,26 g./L.
CRP : inflammation ? 5 à 10 mg/L.
VS : syndrome inflammatoire ou infectieux ? 1e heure : 20 mm
Le 26/07 :
Il a était opéré sous rachianesthésie par ostéosynthèse (mise en place d’une vise plaque DHS sur la diaphyse).
Il a subit la pose d’agrafe afin de suturés la plaie qui seront enlevés à J 15 soit le 10/08 si la cicatrisation de la plaie le permet.
Il lui a était posé un redon aspiratif au coté de la plaie afin de drainer celle-ci afin d’éviter l’hématome.
Un pansement compressif et occlusif a était mis en place afin de maintenir la plaie à l’abri des germes (occlusif) et d’éviter l’hémorragie (compressif).
La sonde urinaire a était maintenue en place afin d’éviter le globe vésical suite à la rachianesthésie.
Une voie d’abord périphérique jugulaire gauche a était mise en place afin de permettre d’injecter les produits nécessaires au cours de l’intervention et d’intervenir rapide en cas d’incident pendant l’intervention. Elle a était maintenue après pour permettre la prise du traitement en post opératoire.
Plaquette.
Le 27/07 :
Le pansement a était refait suivant le protocole bétadine, la cicatrice était propre, non inflammatoire.
Le redon a était retiré car il avait donné mL.
Un radiographie de la hanche a était réalisé ce jour pour
La perfusion a était arrêtée ce jour.
6°) Enoncé des problèmes médicaux
Risque Thrombo embolique :
Lié à l’alitement, au manque de mobilisation.
Objectif : dépister et prévenir la thrombose veineuse ou l’embolie pulmonaire.
Action :
Administration de la calciparine
Surveiller des effets secondaires (gingivorragie, épistaxis, thrombopénie).
Mis en place des bas de contention avant toute mobilisation verticale.
Surveillance des mollets à la recherche de rougeur, chaleur, œdème, douleur.
Surveillance de l’absence de ballottement du mollet.
Surveillance de l’apparition de douleur à la dorsi flexion du pied.
Prise de la température et du pouls à la recherche d’une dissociation.
Membre surélevé avec bas de contention.
Evaluation :
Bilan calciparine :
Pouls
Température
Risque infectieux :
Lié à la plaie, au matériel d’ostéosynthèse.
Objectif : prévenir et dépister l’infection :
Action :
Réfection du pansement tous les 2 jours avec le protocole bétadine.
Surveillance de la plaie à la recherche de pus, de rougeur, de chaleur.
Prise de la température à la recherche d’un fébricule
Evaluation :
A ce jour la plaie est :
La température est de :
7°) Diagnostics infirmiers et problèmes traités en collaboration
Déficit de soins personnels : se laver et effectuer ses soins d’hygiène :
< Définition :
Difficulté à se laver et à effectuer ses soins d’hygiène sans aide.
< Caractéristiques :
Incapacité de se laver sans aide.
Objectif : qu’il soit capable de verbaliser son bien être.
Actions :
L’inciter à porter les verres correcteurs et la prothèse auditive pendant la toilette afin de faciliter ses mouvements et les échanges.
Lui demander si l’eau est assez chaude.
Préserver sa pudeur à l’aide de serviettes.
Le solliciter afin qu’il effectuer la toilette du visage.
Laver les parties qui lui sont impossible.
Dès que possible l’installer au lavabo avec une chaise pour éviter la fatigue.
Evaluation :
A ce jour, il se sent bien.
Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau :
< Définition :
Situation dans laquelle une personne présente un risque de lésion cutanée.
Objectif : qu’il ait une peau intacte et exempte d’escarres.
Actions :
Mis en place d’un matelas à eau/.
Favoriser une bonne hydratation 1L500 à 2 L.
Changer la personne des que la protection est souillé.
Mettre des huiles essentielles sur les saillies osseuses.
Le mobiliser toutes les heures.
Lui expliquer l’importance de se mobiliser en soulevant les parties de son corps.
Evaluation :
A ce jour, il ne présente aucune escarre.
Déficit en soins personnels : s’alimenter
< Définition :
Incapacité partielle ou totale d’accomplir les activités liées à l’alimentation.
< Caractéristiques :
Incapacité de couper les aliments ou d’ouvrir les contenants.
Incapacité de porter les aliments à la bouche.
Objectifs : qu’il ait recouvre un maximum de force afin de redevenir autonomie à sa sortie de convalescence.
Actions :
Lui demander ses préférences alimentaires.
L’installer confortablement à « table », face à son assiette.
Veiller à la bonne température des aliments.
Effectuer un soin de bouche non médicamenteux avant et après le repas.
L’inciter à porter ses lunettes afin qu’il voit se qu’il mange.
Parler avec lui pendant le repas afin de lui faire de la compagnie et rendre le repas le plus agréable possible.
Evaluation :
A ce jour, il finit tous ses repas.
Mobilité physique réduite :
< Définition :
Restriction de la capacité de se mouvoir de facon autonome qui affecte tout le corps ou l’une ou plusieurs de ses extrémités.
< Caractéristiques :
Incapacité de se mouvoir à volonté : de changer de position dans le lit, de se déplacer, de marcher.
Objectif : qu’il se mobilise le plus possible.
Actions :
Veiller à ce qu’il ne reste pas assis ou couché dans la même position trop longtemps.
L’aider a s’asseoir en procédant doucement et en plusieurs étapes.
Le lever 15 minutes pas plus de 3 fois par jour, puis augmenter progressivement la durée.
Veiller à la venue du kiné pour l’apprentissage du déambulateur.
Evaluation :
10°) Devenir du patient
Une demande de convalescence a était réalisée concernant les capucins, nous attendons une réponse.
voila merci pour vos conseils.
Sujet: un petit coup d'oeil a ma demarche pour mardi 2 aout 
